Racional:

• Os antitrombóticos incluem anticoagulantes, agentes antiplaquetários e trombolíticos. São comumente usados para tratar eventos tromboembólicos ou como profilaxia em diferentes condições clínicas. Entretanto, esses agentes aumentam o risco de sangramento.

• Devido a controvérsias na literatura sobre a reversão de antitrombóticos em pacientes com hemorragia intracraniana, esta diretriz foi desenvolvida para fornecer evidências sobre os efeitos desses agentes. A Sociedade de Cuidados Neurocríticos (NCS), em conjunto com a Sociedade Médica de Cuidados Críticos, reuniu 13 profissionais de diversas instituições e especialidades, como neurocrítica, neurologia, neurocirurgia, AVC, medicina de emergência e hematologia para desenvolver o guideline. A população estudada incluiu adultos com hemorragia intracraniana espontânea ou traumática, excluindo casos de coagulopatias intrínsecas, com estudos em inglês publicados até janeiro de 2013. Neste texto abordaremos apenas as recomendações relacionadas  aos anticoagulantes. 

• Os estudos selecionados foram avaliados usando a escala GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para estratificar a força das evidências, com recomendações elaboradas e revisadas pelo painel de especialistas. O método GRADE categoriza a qualidade das evidências em quatro níveis (alta, moderada, baixa e muito baixa) e, com base na qualidade das evidências, relação risco-benefício e disponibilidade de recursos, classifica as recomendações como fortes ou condicionais.

Recomendações:

• Recomendações para reversão de efeito de Antagonistas de Vitamina K (AVK) 

  • Recomenda-se a reversão urgente AVK em pacientes com hemorragia intracraniana (recomendação forte).

  • Sugere-se não reverter AVK em pacientes com alta suspeita de hemorragia intracraniana secundária a trombose venosa central (recomendação  condicional).

  • Em pacientes em uso de AVK e com hemorragia intracraniana, recomenda-se a administração de Vitamina K para garantir a correção sustentada do INR (recomendação forte).

  • Recomenda-se a administração de complexo protrombínico ao invés de plasma fresco congelado para reverter anticoagulação de hemorragia intracraniana relacionada a AVK se INR ≥ 1,4 (recomendação forte).

    • Recomenda-se que a dose do complexo protrombínico esteja de acordo com o peso do paciente e INR (recomendação forte).

    • Após o uso de complexo protrombínico, recomenda-se repetir o INR após 15 a 60 minutos e então seriar o INR cada 6 a 8h pelas próximas 24 a 48h. Novo tratamento deve ser baseado no INR. Nova administração de complexo protrombínico aumenta o risco de complicações tromboembólicas e CIVD (boa prática).

    • Se o INR persistir ≥ 1,4 nas primeiras 24 a 48h após dose de complexo protrombínico, recomenda-se correções subsequentes com plasma fresco congelado (recomendação condicional).

  • Não se recomenda o uso de fator VIIa recombinante (rFVIIa) para reversão de AVK (recomendação forte).

  • Em caso de impossibilidade de uso de complexo protrombínico, recomenda-se a utilização de tratamentos alternativos em vez de nenhum tratamento (boa prática).

    • Como alternativa, recomenda-se 10 a 15 mL/Kg de plasma fresco congelado e 10 mg de vitamina K (recomendação forte).

• Recomendações para reversão de Inibidores Direto de Fator Xa (IFXa)

  • A reversão farmacológica do IFXa deve ser guiada pela presença de sangramento, e não por exames laboratoriais (recomendação fraca).

  • Recomenda-se a administração de 50g de carvão ativado para pacientes intubados ou com baixo risco de broncoaspiração caso a última dose do IFXa tenha sido nas últimas 2h (recomendação condicional).

  • Em caso de hemorragia intracraniana com a última dose de IFXa administrada em um intervalo entre 3 a 5 meias vidas do medicamento, recomenda-se reversão com complexo protrombínico 50 UI/Kg (recomendação condicional). 

  • Recomenda-se a utilização de complexo protrombínico ao invés de rFVIIa devido ao menor risco de evento tromboembólico (recomendação condicional).

• Recomendações para reversão de Inibidores Direto de Trombina (IDT)

  • A reversão farmacológica do IDT deve ser guiada por sangramento, e não por exames laboratoriais  (recomendação condicional).

  • Recomenda-se a administração de 50g de carvão ativado para pacientes em intubação orotraqueal ou com baixo risco de broncoaspiração se a ingestão de IDT tiver ocorrido nas ultimas 2h  (recomendação condicional).

  • Em pacientes sem lesão renal e com hemorragia intracraniana relacionada a dabigatran, recomenda-se 5 mg de idarucizumab dividido em duas doses em se o dabigatran tiver sido administrado dentro de um período de 3 a 5 meias vidas  (recomendação condicional).

  • Em pacientes com hemorragia intracraniana relacionada a dabigatran e não houver disponibilidade do idarucizumab ou se a hemorragia for relacionada a IDT que não seja o dabigatran, recomenda-se 50 UI/Kg de complexo protrombínico se o IDT tiver sido administrado dentro de um período entre 3 a 5 meias vidas em pacientes sem lesão renal, ou há mais de 3 a 5 meias vidas em pacientes com lesão renal (recomendação condicional).

  • Não se recomenda administração de rFVIIa ou plasma fresco congelado em hemorragia intracraniana associada a IDT (recomendação forte).

• Recomendações para reversão de Heparina Não Fracionada (HNF)

  • Em pacientes com hemorragia intracraniana em anticoagulação plena com HNF, recomenda-se a reversão urgente da HNF (boa prática).

  • Não se recomenda a reversão rotineira da HNF em dose profilática, exceto se houver prolongamento significativo do TTPA (boa prática).

  • Recomenda-se a administração de 1 mg de protamina para cada 100UI de HNF administrada nas ultimas 2 a 3h, sendo a dose máxima de protamina de 50 mg (recomendação forte).

  • Se após a administração de protamina o TTPA persistir elevado, recomenda-se repetir a dose de protamina na dose de 0,5 mg para cada 100 UI de heparina  (recomendação condicional).

• Recomendações para reversão de Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)

  • Em pacientes com hemorragia intracraniana e anticoagulação plena com HBPM, recomenda-se a reversão farmacológica (recomendação forte).

  • Em caso de anticoagulação plena com enoxaparina, sendo a última dose administrada nas últimas 8h, recomenda-se protamina em 1 mg para cada 1 mg de enoxaparina, sendo a dose máxima de protamina de 50 mg.  (recomendação forte).

  •  Em caso de anticoagulação plena com enoxaparina, sendo a última dose administrada nas últimas 8 a 12h, recomenda-se protamina em 0,5 mg para cada 1 mg de enoxaparina, sendo a dose máxima de protamina de 50 mg.  (recomendação forte).

  • Em caso de anticoagulação plena com enoxaparina, sendo a última dose administrada há mais de 3 a 5 meias vidas, a protamina não é necessária.  (recomendação forte).

  • Considerar o uso de rFVIIa na dose de 90 mcg/Kg se houver contraindicação à protamina (recomendação condicional).

  • Não se recomenda plasma fresco congelado, complexo protrombínico ou complexo protrombínico ativado para a reversão da HBPM  (recomendação condicional).

• Recomendações para reversão de Pentassacarídeos

  • Em pacientes com hemorragia intracraniana e anticoagulação plena com Pentassacarídeos, recomenda-se a reversão farmacológica (boa prática).

  • É sugerida a administração de 20 UI/KG de complexo protrombínico ativado  (recomendação condicional).

  • Se houver contraindicação ou indisponibilidade do complexo protrombínico ativado, recomenta-se 90 mg/Kg de rFVIIa  (recomendação condicional).

  • Não se recomenda protamina para reversão de pentassacarídeos  (recomendação forte).