Racional:

• Pacientes críticos podem desenvolver úlceras mucosas devido à hipoperfusão gastrointestinal ou lesão de reperfusão, resultando em sangramento gastrointestinal. A incidência desta complicação vem caindo nas últimas décadas, em parte devido ao desenvolvimento e uso de medicações que reduzem a acidez gástrica (como inibidores de bomba de próton), resultando no uso quase universal desses agentes em pacientes críticos.

• Considerando várias publicações recentes sobre o tema, a Society of Critical Care Medicine, em parceria com a American Society of Health-System Pharmacists, elaborou um conjunto de recomendações relacionadas às ocorrências de úlceras de estresse em pacientes críticos e à sua profilaxia, abordando os fatores de risco, os benefícios da profilaxia medicamentosa, as medicações adequadas, o impacto da profilaxia em pacientes com dieta enteral e os critérios para descontinuar a profilaxia.

• Esta diretriz foi elaborada por um painel de especialistas que formulou perguntas-chave (usando a metodologia PICO), seguida de uma revisão sistemática da literatura e da elaboração de recomendações usando a abordagem do GRADE. Na metodologia GRADE, uma recomendação condicional sugere que a decisão deve ser adaptada às preferências e circunstâncias do paciente, enquanto uma recomendação forte indica alta certeza de que os benefícios superam os riscos. Boas práticas clínicas são declarações de consenso dos especialistas sobre práticas geralmente aceitas na comunidade médica.

Recomendações:

• Fatores de risco para sangramento por úlceras de estresse

  • Após uma revisão extensa da literatura, foram identificados como principais fatores de risco para a ocorrência de sangramento digestivo por úlceras de estresse (HDA-UE) a presença de choque, coagulopatia e doença hepática crônica (recomendação condicional).

  • A necessidade de ventilação mecânica isoladamente não foi associada ao maior risco de HDA-UE. Outras variáveis, como terapia de substituição renal e severidade da doença, podem afetar o risco de HDA-UE, mas seu impacto não é consistente entre os estudos. 

• Profilaxia farmacológica de HDA-UE

  • Recomenda-se que pacientes com alto risco de HDA-UE recebam profilaxia farmacológica (recomendação condicional).

    • A recomendação baseia-se em uma meta-análise que demonstrou uma redução de quase 50% na ocorrência de HDA-UE com o uso de profilaxia em pacientes com fatores de risco, sem impacto na ocorrência de eventos adversos, como pneumonia, infecção por Clostridium ou mortalidade.

    • Estudos (SUP-ICU e REVISE) foram consistentes em relação à menor ocorrência de sangramentos, mas falharam em demonstrar benefícios em outros desfechos (morte, tempo de internação, necessidade de transfusões e dias livres de suporte orgânico).

  • Também se recomenda a adoção de profilaxia farmacológica em pacientes neurocríticos agudos, com base em algumas meta-análises que sugerem benefício nesta população (recomendação condicional).

• Interação entre profilaxia e dieta enteral

  • Recomenda-se que pacientes recebendo dieta enteral e que não tenham fatores de risco maiores não recebam profilaxia farmacológica para HDA-UE (recomendação condicional).

    • Esta recomendação baseia-se em estudos que sugerem que o uso de nutrição enteral, por si só, reduz a ocorrência de HDA-UE e que o uso concomitante de dieta enteral e profilaxia pode aumentar o risco de pneumonia (Recomendação: Condicional).

  • Não há distinção em relação à localização da sonda para alimentação (gástrica ou pós-pilórica) ou à quantidade de nutrição oferecida (recomendação condicional).

• Medicação de escolha

  • Tanto inibidores de bomba de próton (IBP) quanto inibidores do receptor H2 (IRH2) podem ser utilizados para a profilaxia de HDA-UE (recomendação condicional).

    • Esta recomendação leva em consideração estudos (incluindo o PEPTIC) que demonstraram menor sangramento com o uso de IBP, mas com tendência à maior mortalidade em comparação aos IRH2.

  • A profilaxia pode ser realizada tanto por via enteral quanto por via venosa (recomendação condicional), preferencialmente com dose baixa (ex.: 40 mg/dia de omeprazol) (boa prática clínica).

• Quando interromper a profilaxia

  • Recomenda-se que a profilaxia de HDA-UE seja suspensa quando os fatores de risco não estiverem mais presentes (reversão do choque, melhora da coagulopatia) e antes da alta da UTI (boa prática clínica).

  • É comum que pacientes sem indicação para uso de IBP continuem usando essas medicações simplesmente por terem sido iniciadas na UTI. A internação na UTI pode ser uma oportunidade para revisar se ainda é necessário manter tais medicações (em caso de uso prévio). A descontinuação pode reduzir a prescrição ambulatorial dos pacientes, resultando em menor custo, menor chance de interações medicamentosas e menor número de medicações para uso crônico (boa prática clínica).