Racional 

• Um dos principais objetivos do seguimento a longo prazo em pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide é a vigilância de recorrência. Pacientes com risco maior de recorrência são submetidos a uma vigilância mais agressiva, devido à possibilidade de identificação precoce da recorrência e à oportunidade de tratamento efetivo. Outro objetivo do seguimento a longo prazo é a monitorização da terapia de supressão com levotiroxina, para evitar reposição insuficiente ou excessiva.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de câncer de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para os exames de seguimento a longo prazo do câncer de tireoide.

• O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.

• A diretriz foi publicada há quase 10 anos e continua sendo uma das principais referências na prática clínica para a investigação diagnóstica e o manejo de nódulos tireoidianos e câncer de tireoide. Espera-se que uma nova atualização seja publicada em breve, com base em uma prévia apresentada durante o último congresso da Endocrine Society, realizado em Junho/2024 em Boston, nos Estados Unidos.

Recomendações

Nota da autora: Os pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) são classificados em diferentes grupos de risco de recorrência ou persistência conforme o Sistema de Estratificação de Risco Inicial da ATA de 2009, considerando fatores clínico-patológicos:

• Alto risco: extensão extratireoidiana macroscópica, ressecção tumoral incompleta, presença de metástases a distância ou linfonodos metastáticos maiores que 3 cm.

• Risco intermediário: histologia caracteristicamente agressiva (células altas, hobnail, células colunares), extensão extratireoidiana mínima, invasão vascular, ou envolvimento de mais de 5 linfonodos metastáticos (com tamanhos variando entre 0,2 e 3 cm).

• Baixo risco: carcinoma diferenciado intratireoidiano, e metástases linfonodais microscópicas (≤5 linfonodos com metástases <0,2 cm).

Exames laboratoriais

• Pacientes submetidos à tireoidectomia total e terapia com radioiodo (RIT) são considerados como livres de doença (resposta excelente) se:

  • Ausência de evidência clínica do tumor;

  • Ausência de evidência de tumor em exames de imagem, como cintilografia radioiodo e/ou ultrassonografia (USG) cervical;

  • Nível de tireoglobulina (Tg) baixo: < 0,2 ng/mL com TSH supresso ou < 1 ng/mL com TSH estimulado, na ausência de anticorpos anti-tireoglobulina.

• Dosar TSH sérico pelo menos uma vez a cada 12 meses em todos os pacientes com câncer de tireoide em terapia de reposição hormonal com levotiroxina - recomendação forte, com nível de evidência baixo.

• Dosar anticorpos anti-tireoglobulina (anti-Tg) quantitativamente junto com cada dosagem de Tg sérica, preferencialmente no mesmo laboratório e utilizando o mesmo ensaio ao longo do seguimento - recomendação forte, com nível de evidência alto.

  • Nota da autora: A presença de anticorpos anti-Tg pode causar uma redução falsa nos níveis de Tg e ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes com câncer de tireoide e 10% da população geral.

• Dosar Tg sérica a cada 6 a 12 meses durante o seguimento inicial; dosagens mais frequentes podem ser apropriadas para pacientes de alto risco - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Em pacientes de baixo ou intermediário risco que alcançam resposta excelente, a utilidade de dosagem subsequentes de Tg sérica não está estabelecida; nesse caso, recomenda-se aumentar o intervalo para 12 a 24 meses - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Dosar a Tg sérica a cada 6 a 12 meses por vários anos em todos os pacientes de alto risco (independentemente da resposta ao tratamento) e em todos os pacientes com resposta bioquímica incompleta, resposta estrutural incompleta ou resposta indeterminada - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Em pacientes de baixo ou intermediário risco, submetidos à ablação ou terapia adjuvante com radioiodo e com USG cervical negativa, dosar a Tg sérica (basal ou estimulada) após 6 a 18 meses para verificar a ausência de doença - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Não repetir dosagem de Tg estimulada em pacientes com risco baixo ou intermediário e resposta excelente - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Considerar repetir a dosagem de Tg com estímulo de TSH em pacientes com resposta indeterminada, bioquímica incompleta ou estrutural incompleta, após terapias adicionais ou declínio espontâneo de Tg ao longo do tempo, para reavaliar a resposta ao tratamento - recomendação forte, com nível de evidência baixo.

• Considerar a dosagem periódica de Tg sérica durante o seguimento de pacientes com câncer de tireoide submetidos à tireoidectomia e não tratados com radioiodo - recomendação forte, com nível de evidência baixo. 

  • Nota da autora: não há um ponto de corte estabelecido de Tg para diferenciar entre a presença de tecido tireoidiano normal remanescente e câncer de tireoide persistente; níveis de Tg que se elevam durante o seguimento pode sugerir crescimento de tecido tireoidiano ou câncer.

Ultrassonografia Cervical

• Realizar USG cervical para avaliar o leito tireoidiano e os compartimentos cervicais central e lateral 6 a 12 meses após a cirurgia, e periodicamente a partir daí, dependendo do risco de recorrência e dos níveis de Tg  - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Biopsiar linfonodos suspeitos com tamanho ≥ 8-10 mm no menor diâmetro para avaliação citológica e dosagem de Tg no lavado - recomendação forte, com nível de evidência baixo.

• Acompanhar linfonodos suspeitos com tamanho < 8-10 mm no menor diâmetro e considerar PAAF ou intervenção em caso de crescimento ou risco de invasão de estruturas nobres - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

Pesquisa de Corpo Inteiro (PCI) com Radioiodo

• Após a primeira PCI realizada após a terapia com radioiodo, não realizar PCI de rotina em pacientes de risco baixo ou intermediário (com características de baixo risco) que apresentam resposta excelente - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Considerar que a PCI diagnóstica, realizada de 6 a 12 meses após a RIT, pode ser útil no seguimento de pacientes com risco alto ou intermediário (com características de alto risco) de doença persistente, e deve ser feita com I-123 ou baixa dosagem de I-131 - recomendação forte, com nível de evidência baixo.

• Preferir o uso de radioiodo com SPECT/TC à imagem planar, pois proporciona melhor localização anatômica das áreas de captação de iodo e distinção entre tumores e captação inespecífica - recomendação fraca, com nível de evidência moderado.

PET-FDG

• Considerar o uso de PET-FDG18 em pacientes com alto risco, elevação de Tg sérica (geralmente > 10 ng/mL) e imagem com radioiodo negativa - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Considerar também o uso de PET-FDG18 para: (i) estadiamento inicial de carcinoma pouco diferenciado da tireoide ou carcinoma de células de Hürthle invasivo, especialmente em pacientes com evidência de doença em exames de imagem ou níveis elevados de Tg; (ii) ferramenta prognóstica em pacientes com doença metastática, para identificar lesões e pacientes com maior risco de progressão da doença e mortalidade; e (iii) avaliação após tratamento sistêmico ou terapia local em casos de doença metastática ou localmente avançada  - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

Tomografia computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM)

• Considerar a realização de exames de imagem (TC ou RM) de pescoço e tórax com contraste em: (i) pacientes com doença linfonodal extensa ("bulky"), em que a USG pode não delimitar completamente a doença; (ii) na avaliação de doença recorrente invasiva com acometimento do trato aéreo-digestivo; ou (iii) quando a USG cervical não visualiza adequadamente uma possível doença linfonodal cervical (Tg elevado, USG cervical negativo) - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Considerar a realização de TC de tórax sem contraste (para avaliação do parênquima pulmonar) ou com contraste intravenoso (para inclusão do mediastino) em pacientes de alto risco com Tg sérica elevada (geralmente > 10 ng/mL) ou em títulos ascendentes de anti-Tg, com ou sem imagem com radioiodo negativa - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Considerar a realização de exames de imagem de outros órgãos, incluindo RM de crânio, RM do esqueleto e/ou TC ou RM do abdome, em pacientes de alto risco com Tg elevada (geralmente > 10 ng/mL), imagem cervical e pulmonar negativas, e sintomas atribuídos a esses órgãos, ou que estão em preparação para terapia com radioiodo e podem ter risco de complicações em caso de edema tumoral - recomendação forte, nível de evidência baixo.