Racional:

• Albumina intravenosa é uma medicação administrada em um amplo espectro de condições clínicas, incluindo doenças hepáticas, doenças neurológicas, procedimentos hematológicos, perioperatório e em doentes críticos. Ao longo dos anos diversos estudos randomizados avaliaram o impacto de infusão de albumina em vários cenários, de forma que há um número limitado de indicações associadas a melhores desfechos. 

• Trata-se de um produto derivado de grandes quantidades de plasma de doadores e cuja manufatura é bastante cara. Além disso, seu uso indevido pode resultar em eventos adversos, incluindo hipervolemia e reações alérgicas. Assim, seu uso deve ser criterioso e baseado nas melhores evidências disponíveis.

• Pensando nisso, foi elaborada esta diretriz para reunir recomendações para a comunidade médica sobre o uso apropriado de albumina intravenosa nos cenários mais comuns da prática clínica. 

• Para realização desta diretriz foram realizadas diversas revisões sistemáticas da literatura, seguidas de discussão em grupos e elaboração de recomendações baseadas na metodologia GRADE (a certeza da evidência foi classificada em alta, moderada, baixa ou muito baixa; as recomendações foram definidas como fortes ou condicionais).

• Abaixo descrevemos as principais recomendações desta diretriz.  

Recomendações:

• Uso de albumina intravenosa em doentes críticos

• Em pacientes críticos, a diretriz sugere não usar albumina como fluido de primeira linha para expansão volêmica ou visando corrigir a hipoalbuminemia (recomendação condicional, certeza moderada).

• Dados de revisões sistemáticas prévias com mais de 40 estudos e mais de 20 mil pacientes demonstram que a expansão volêmica com albumina não resulta em menor mortalidade em comparação ao uso de cristaloides. Alguns desfechos hemodinâmicos parecem melhores com o uso de albumina (ex: pressão arterial média), porém isso não se traduz em melhoria em desfechos centrados no paciente. Além disso, em pacientes com traumatismo cranioencefálico a expansão com albumina foi associada a maior mortalidade. 

• Além disso, a revisão da diretriz também sugere que a reposição de albumina (visando atingir um nível normal no plasma) também não foi associada a melhores desfechos. 

• Em pacientes críticos, a diretriz sugere não utilizar albumina em conjunto com diuréticos para estimular e remoção de fluido extravascular (recomendação condicional, certeza muito baixa).

• Poucos estudos avaliaram o impacto de associar furosemida e albumina para induzir maior diurese (visando aumentar a exposição dos túbulos à furosemida, visto que esta medicação é transportada ligada a proteínas e secretada no túbulo proximal). Apesar de um aumento no débito urinário em 6h, em 24h a diurese foi similar entre os grupos. Além disso, não houve impacto mensurável em outros desfechos.

• Uso de albumina durante hemodiálise

• Em pacientes submetidos a terapia de substituição renal, a diretriz sugere não usar albumina intravenosa para prevenir ou tratar hipotensão intradialítica (recomendação condicional, certeza muito baixa). 

• Poucos estudos (a maioria de centro único e com número pequeno de pacientes) avaliaram o uso de albumina para prevenção de hipotensão intradialítica, com resultados conflitantes. Apenas um estudo de crossover incluindo 65 pacientes com albumina abaixo de 3 g/dL demonstrou que a infusão de albumina 25% no início da diálise reduziu a ocorrência de hipotensão em comparação com a salina.

• Diante da baixa qualidade da evidência, do alto custo da albumina e do número grande de pacientes que seriam expostos ao tratamento (considerando o número crescente de pacientes com doença renal crônica dialítica), a diretriz pondera que o custo-benefício de recomendar tal intervenção seria muito desfavorável. 

• Uso de albumina em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca

• Em pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca, a diretriz recomenda que não seja utilizado albumina para confecção do priming do sistema de circulação extracorpórea ou para reposição volêmica (recomendação condicional, certeza moderada). 

• Avaliando a revisão sistemática da literatura (com mais de 40 estudos), foi observado que o uso de albumina em cirurgia cardíaca não reduziu mortalidade e não impactou desfechos como disfunção renal, perda sanguínea, tempo de internação ou débito cardíaco. Em um dos maiores estudos (com 1386 pacientes realizado em um centro australiano), o uso de albumina foi associado a maior morbidade. 

• Uso de albumina em pacientes com cirrose

• Em pacientes com cirrose e ascite submetidos a paracentese de grande volume (acima de 5 litros) a diretriz recomenda o uso de albumina venosa para prevenir colapso circulatório (recomendação condicional, certeza muito baixa).

• Diversas meta-análises prévias avaliaram o impacto da albumina e outros expansores volêmicos em pacientes cirróticos submetidos a paracentese de grande volume. De forma geral, a infusão de albumina hiperoncótica (20-25%, 6-8 g por litro de ascite removido) foi associada à menor ocorrência de disfunção circulatória após a paracentese. O impacto em desfechos como mortalidade, insuficiência renal ou recorrência da ascite foi incerto (com intervalos de confiança amplos). Além disso, há incerteza quanto à dose de albumina nesse cenário (com alguns estudos pequenos sugerindo que uma dose fixa de 20 a 40 gramas seria similar à dose ajustada pelo volume de ascite removido).

• Em pacientes com cirrose e peritonite bacteriana espontânea a diretriz sugere administrar albumina visando reduzir mortalidade (recomendação condicional, certeza muito baixa).

• Em pacientes com cirrose e infecções extraperitoneais, a diretriz não recomenda o uso de albumina para reduzir mortalidade ou disfunção renal (recomendação condicional, certeza baixa).

• Um pequeno número de estudos randomizados (estudos abertos e com número pequeno de pacientes) sugerem em conjunto que a administração de albumina em pacientes com PBE (doses variáveis entre os estudos) resulta em melhores desfechos, incluindo menor incidência de disfunção renal e menor mortalidade. 

• Por outro lado, o acumulado de evidência quanto ao uso de albumina em pacientes com cirrose e infecção extraperitoneal sugere ausência de benefício em relação à mortalidade ou ocorrência de disfunção renal, além de um aumento na incidência de edema pulmonar.  

• Em pacientes hospitalizados devido a cirrose e com albumina abaixo de 3 g/dL, a administração de albumina intravenosa visando corrigir a hipoalbuminemia não é recomendada (recomendação condicional, certeza baixa).

• Em um estudo randomizado grande, pacientes com cirrose descompensada e hipoalbuminemia foram randomizados para receber albumina venosa ou cuidado usual sem albumina. Não houve diferença entre os grupos em relação à mortalidade, ocorrência de infecção ou disfunção renal, porém o grupo que recebeu albumina teve mais eventos adversos (especialmente edema pulmonar).

Limitações e direcionamento para estudos futuros

• É importante ressaltar que todas as recomendações apresentadas foram condicionais, em virtude de uma qualidade de evidência em geral muito baixa. Várias aplicações habituais da albumina, especialmente em pacientes cirróticos, são baseadas em qualidade de evidência muito baixa (e frequentemente ultrapassada). Assim, a realização de novos estudos, especialmente multicêntricos, com amostras grandes e com desfechos centrados no paciente, são essenciais para tornar mais claro o papel da infusão de albumina intravenosa e melhor orientar a conduta a beira do leito.