Racional:

• Nódulos de tireoide são relativamente comuns, com prevalência variando entre 19% e 68% dos indivíduos, sendo mais frequentes em mulheres e idosos. A principal importância clínica dos nódulos de tireoide é a necessidade de excluir a possibilidade de câncer de tireoide.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de nódulos de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as recomendações para o tratamento e seguimento dos nódulos de tireoide.

• O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.

Recomendações:

• Tratamento de Acordo com o Resultado da Punção (PAAF):

  • Nódulos com citologia repetidamente não-diagnóstica e sem padrão ultrassonográfico de alta suspeição podem ser seguidos de perto ou submetidos à excisão cirúrgica para diagnóstico histopatológico (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • A cirurgia deve ser considerada para diagnóstico histopatológico em nódulos com citologia não-diagnóstica se houver alta suspeição ultrassonográfica, crescimento do nódulo (> 20% em duas dimensões) ou fatores de risco clínicos para malignidade (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • Em nódulos com citologia mostrando atipia de significado indeterminado (Bethesda III), pode-se prosseguir com a investigação por meio de repetição da PAAF ou teste molecular para auxiliar na determinação do risco de malignidade (Recomendação fraca, nível de evidência moderado)

    • Nesse caso, se a citologia repetida, o teste molecular ou ambos forem inconclusivos ou não realizados, as opções são vigilância ou excisão cirúrgica diagnóstica, de acordo com os fatores de risco clínicos, o padrão ultrassonográfico e a preferência do paciente (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

  • A ressecção cirúrgica é o tratamento estabelecido para o manejo de nódulos com citologia sugestiva de neoplasia folicular (Bethesda IV); no entanto, o teste molecular pode ser utilizado para auxiliar na determinação do risco de malignidade (Recomendação fraca, nível de evidência moderado)

    • Nesse caso, se o teste molecular for inclusivo ou não realizado, a excisão cirúrgica deve ser considerada para diagnóstico definitivo (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

  • Se a citologia é suspeita ou diagnóstica para malignidade (Bethesda V ou VI), o tratamento cirúrgico é geralmente recomendado (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Tratamento Cirúrgico:

  • Quando a cirurgia é indicada para pacientes com nódulos únicos com citologia indeterminada, a lobectomia é recomendada, mas essa abordagem pode ser modificada de acordo com características clínicas, ultrassonográficas, preferência do paciente e/ou teste molecular (Recomendação forte, nível evidência moderado)

  • Pelo maior risco de malignidade, a tireoidectomia total é a preferência para pacientes com nódulos indeterminados que possuem mutações específicas para carcinoma, características ultrassonográficas suspeitas, grandes (> 4 cm), em pacientes com história familiar de câncer de tireoide ou história prévia de radioterapia (Recomendação forte, nível evidência moderado)

• Seguimento Após Punção:

  • Nódulos com alta suspeição para malignidade e citologia benigna (Bethesda II) devem ter a ultrassonografia e a PAAF repetidas em até 12 meses (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

  • Nódulos com suspeição baixa a moderada para malignidade e citologia benigna (Bethesda II) devem ter a ultrassonografia repetida após 12 a 24 meses; caso haja evidência de crescimento (pelo menos 20% em pelo menos 2 dimensões com aumento mínimo de 2 mm, ou mais de 50% de aumento no volume) ou desenvolvimento de novas características suspeitas, a PAAF pode ser repetida ou deve-se manter vigilância ultrassonográfica (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • Em nódulos com suspeição muito baixa (incluindo nódulos espongiformes), a utilidade da vigilância ultrassonográfica é limitada; se a ultrassonografia for repetida, o intervalo deve ser de pelo menos 24 meses (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • Para nódulos com duas PAAFs com citologia benigna (Bethesda II), o seguimento ultrassonográfico não é mais necessário (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Seguimento de Nódulos Sem Indicação de Punção:

  • Se o nódulo não tiver indicação de punção, mas apresentar características de alta suspeição, repetir a ultrassonografia em 6 a 12 meses (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • Se o nódulo não tiver indicação de punção e apresentar características de baixa a intermediária suspeição, considerar repetir a ultrassonografia em 12 a 24 meses (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • Em nódulos com > 1 cm e muito baixa suspeição (incluindo nódulos espongiformes e cistos), a utilidade da ultrassonografia de seguimento é desconhecida; caso a ultrassonografia seja repetida, o intervalo deve ser de pelo menos 24 meses (Sem recomendação, nível de evidência insuficiente)

  • Nódulos ≤ 1 cm e muito baixa suspeição (incluindo nódulos espongiformes e cistos) não necessitam de seguimento ultrassonográfico de rotina (Recomendação fraca, nível evidência baixo)

• Tratamento de Nódulos Benignos 

  • A supressão do TSH para nódulos benignos não é recomendada (Recomendação forte, nível de evidência alto)

  • O tratamento cirúrgico pode ser considerado para nódulos benignos grandes (> 4 cm) e/ou que causem sintomas compressivos ou estruturais (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • Pacientes com nódulos benignos assintomáticos, mesmo que apresentem crescimento modesto, devem ser seguidos sem intervenção (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

Cistos recorrentes com citologia benigna devem ser considerados para tratamento cirúrgico ou para injeção percutânea de etanol em caso de sintomas compressivos ou preocupações estéticas (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)