Racional:

• A hipertensão pulmonar (HP) é uma doença fisiopatológica que pode envolver múltiplas condições clínicas e pode estar associada a uma variedade de doenças cardiovasculares e respiratórias, prejudicando a qualidade de vida dos pacientes acometidos.

• O objetivo deste guideline é orientar uma abordagem padronizada e baseada em evidências para diagnóstico, classificação e manejo de pacientes portadores de hipertensão pulmonar. Neste texto iremos abordar o tratamento da HP.

• Esta diretriz baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), no qual existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendação forte; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises de elevada qualidade; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Classe C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos, observacionais ou retrospectivos).

Recomendações:

• Tratamento de Pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar do Grupo 1

  • Nota da autora: as condições classificadas como hipertensão pulmonar do grupo 1 são: idiopática, hereditária, associada a drogas, infecção pelo HIV, hipertensão portal, cardiopatia congênita.

  • Bloqueadores de canais de cálcio em altas doses são recomendados em pacientes com HAP idiopática, hereditária ou associada a drogas, com teste de vasorreatividade positivo – recomendação forte, com nível de evidência C.

  • Nota da autora: são consideradas altas doses de bloqueadores dos canais de cálcio: Amlodipina de 15 a 30 mg por dia (em dose única ou dividida em duas tomadas); Diltiazem de 120 a 360 mg, administrado duas vezes ao dia; e Nifedipina de 20 a 60 mg, tomada duas ou três vezes ao dia.

  • Recomenda-se realizar um acompanhamento estrito com reavaliação completa após 3 – 4 meses de terapia (incluindo cateterismo cardíaco direito) em pacientes com HP idiopática, hereditária ou associada a drogas, com teste de vasorreatividade positivo, tratados com bloqueadores dos canais de cálcio em altas doses – recomendação forte, com nível de evidência C. 

  • Em pacientes com HP idiopática, hereditária ou associada a drogas, com teste de vasorreatividade negativo e alto risco de morte, a combinação terapêutica inicial de um inibidor da fosfodiesterase (sildenafil, tadalafil), um antagonista do receptor da endotelina (bosentana, ambrisentana) e um análogo da prostaciclina intravenoso ou subcutâneo (epoprostenol) deve ser considerada, com nível de evidência C.

  • Nota da autora: O risco de morte pode ser estimado por dois modelos: um com três estratos (baixo, intermediário e alto risco) e outro com quatro estratos (baixo, intermediário-baixo, intermediário-alto e alto risco). O primeiro modelo é mais complexo, abrangendo sinais clínicos, teste cardiopulmonar, biomarcadores, ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca e avaliação hemodinâmica. Já o segundo modelo é mais simplificado, considerando apenas sinais clínicos e biomarcadores.

  • Em pacientes com HP idiopática, hereditária ou associada a drogas, com teste de vasorreatividade negativo e risco de morte baixo ou intermediário, que estão recebendo a combinação de inibidores da fosfodiesterase e antagonistas do receptor da endotelina, a adição de selexipag (agonista do receptor da prostaciclina oral) deve ser considerada, com nível de evidência B.

• Tratamento de Pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar do Grupo 2

  • Nota da autora: as condições classificadas como hipertensão pulmonar do grupo 2 são as associadas com doença cardíaca esquerda: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, reduzida ou moderadamente reduzida; doença valvar cardíaca.

  • Em pacientes com doença ventricular cardíaca esquerda, a otimização do tratamento de condições basais, relacionadas à disfunção cardíaca esquerda, é recomendada antes de considerar avaliação para HP suspeita – recomendação forte, com nível de evidência A.

  • O uso de inibidores da fosfodiesterase em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e HP pós-capilar isolada não é recomendado, com nível de evidência C.

• Tratamento de Pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar do Grupo 3

  • Nota da autora: as condições classificadas como hipertensão pulmonar do grupo 3 são as associadas às doenças pulmonares ou à hipoxemia: doença pulmonar obstrutiva crônica ou enfisema; doença pulmonar restritiva, síndromes hipoventilatórias.

  • Em pacientes com doença pulmonar e suspeita de HP, é recomendada otimização do tratamento da condição pulmonar basal e de outras condições tais como, hipoxemia, desordens do sono e hipoventilação alveolar – recomendação forte, com nível de evidência C.

  • O uso de trepostinil (análogo de prostaciclina) inalatório pode ser considerado em pacientes com HP associada à doença pulmonar intersticial – nível de evidência B.

  • O uso de inibidores da fosfodiesterase pode ser considerado em pacientes com HP grave associada à doença pulmonar intersticial (decisão individual realizada em centros de referência para tratamento de HP) – nível de evidência C.

• Tratamento de Pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar do Grupo 4

  • Nota da autora: as condições classificadas como hipertensão pulmonar do grupo 4 são as associadas às obstruções arteriais pulmonares.

  • Em pacientes com hipertensão arterial pulmonar do grupo 4 (secundária à tromboembolismo crônico) e síndrome do anticorpo antifosfolipídio diagnosticada, a anticoagulação com antagonistas da vitamina K é recomendada – recomendação forte, com nível de evidência C.

  • Endarterectomia pulmonar é recomendada como tratamento de escolha em pacientes com HP secundária à tromboembolismo crônico e obstruções fibróticas em artérias pulmonares, passíveis de intervenção cirúrgica – recomendação forte, com nível de evidência B.

  • Angioplastia pulmonar por balão é recomendada em pacientes tecnicamente inoperáveis ou com HP residual após endarterectomia pulmonar e obstruções distais receptivas à angioplastia – recomendação forte, com nível de evidência B.

• Tratamento de Pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar do Grupo 5

  • Nota da autora: as condições classificadas como hipertensão pulmonar do grupo 3 são as associadas a mecanismos multifatoriais ou não identificados: desordens hematológicas, metabólicas, doença renal crônica com ou sem hemodiálise, mediastinite fibrosante.

  • A hipertensão pulmonar com causas incertas/multifatoriais inclui condições complexas e que, muitas vezes, ultrapassam o envolvimento arterial pulmonar. Esses pacientes necessitam de avaliação cuidadosa e o tratamento deve ser direcionado para a causa base da HP.

• Outras Informações Pertinentes

  • Em pacientes com HP do grupo 1, imunização contra o COVID-19, influenza e Streptococcus pneumoniae é recomendada – recomendação forte, com nível de evidência C.

  • Diuréticos são recomendados em pacientes com HP e sinais de falência ventricular direita ou retenção de fluidos – recomendação forte, com nível de evidência C.

Oxigênioterapia de longo prazo é recomendada em pacientes com HP e PaO2 < 60mmHg – recomendação forte, com nível de evidência C.