Racional:

• O carcinoma diferenciado da tireoide, que inclui os subtipos papilífero e folicular, representa mais de 90% dos cânceres de tireoide. A incidência desse tipo de câncer tem aumentado nas últimas décadas, provavelmente devido ao maior uso de exames de imagem e ultrassonografia cervical, que possibilitam o diagnóstico de tumores menores. Apesar do aumento no número de casos diagnosticados, a mortalidade permanece semelhante e, felizmente, é bastante baixa.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de câncer de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para tratamentos adjuvantes após o tratamento cirúrgico.

• O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.

Recomendações:

Terapias Adicionais

• Considerar o status pós-operatório da doença (presença ou ausência de doença persistente) na decisão sobre o tratamento adicional (ex.: radioiodo, cirurgia ou outros tratamentos) (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

• Dosar a Tireoglobulina (Tg) pós-operatória para auxiliar na avaliação de doença persistente ou remanescente tireoidiano e na predição do risco de recorrência, considerando que o nadir ocorre 3 a 4 semanas após a cirurgia (Recomendação forte, nível de evidência moderado) 

• Considerar que não há um ponto de corte definido de Tg sérica  pós-operatória para guiar a decisão sobre a realização de radioiodo (Evidências insuficientes)

  • Estudos demonstram que Tg estimulada < 1 a 2 ng/mL são preditores fortes de remissão.

• Considerar a pesquisa de corpo inteiro (PCI) com radioiodo quando a  definição da extensão do remanescente tireoidiano ou doença residual não pode ser estimada adequadamente com ultrassonografia cervical, e a identificação do foco hipercaptante pode ser complementada com SPECT-TC (Recomendação fraca, nível de evidência baixo) 

Tratamento com Radioiodo

• Não realizar ablação de remanescente de rotina após a tireoidectomia em pacientes com baixo risco de recorrência, segundo a ATA (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• Não realizar ablação de remanescente de rotina após lobectomia ou tireoidectomia total em pacientes com microcarcinoma papilífero unifocal ou multifocal, na ausência de outras características de risco (Recomendação forte, nível de evidência moderado e baixo) 

• Considerar terapia adjuvante com radioiodo após tireoidectomia total em pacientes de risco intermediário, segundo a ATA (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• Realizar terapia adjuvante com radioiodo após tireoidectomia total em pacientes de alto risco, segundo a ATA (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Não  há  evidências suficientes para recomendar a realização de radioiodo com base no resultado do teste molecular (Evidências insuficientes)

Preparação para Radioiodo

• Suspender a levotiroxina por 3 a 4 semanas antes da realização do radioiodo e dosar o TSH antes da administração do radioisótopo (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Considerar o alvo de TSH > 30 mIU/L para a realização de radioiodo diagnóstico ou terapêutico (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• Em pacientes de risco baixo ou intermediário, sem envolvimento linfonodal extenso, o preparo para a realização de terapia adjuvante com radioiodo pode ser feito com estímulo com TSHrh em vez da suspensão do hormônio tireoidiano (Recomendação forte, nível  de evidência moderado)

• Em pacientes com risco intermediário que apresentam envolvimento linfonodal extenso e ausência de metástases à distância, o preparo com TSHrh pode ser considerado como alternativa à suspensão do hormônio tireoidiano (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• Em pacientes com risco alto são necessários mais estudos a longo prazo antes de recomendar o uso de TSHrh para preparo para radioiodo adjuvante (Evidências insuficientes)

• Em pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide e comorbidades significativas que possam impedir a retirada do hormônio tireoidiano (condições médicas ou psiquiátricas que podem ser exacerbadas pelo hipotireoidismo ou incapacidade de elevação  endógena do TSH), considerar o preparo com TSHrh antes da administração de radioiodo (Recomendação forte, nível de evidência baixo) 

• Considerar uma dieta pobre em iodo por 1 a 2 semanas antes do tratamento ou ablação com radioiodo (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

Dose de Radioiodo

• Caso a ablação do remanescente com radioiodo seja realizada para câncer de tireoide de risco baixo ou intermediário, administrar uma dose baixa de aproximadamente 30mCi (Recomendação forte, nível de evidência alto)

• Considerar doses mais elevadas em pacientes que realizaram tireoidectomia subtotal ou nos quais há suspeita de um remanescente grande, ou caso haja intenção de terapia adjuvante (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• Para tratamento adjuvante de doença residual microscópica, doses mais elevadas de até 150 mCi são  recomendadas (na ausência de metástases à distância conhecidas); é incerto se o uso de doses > 150 mCi nesse cenário reduz o risco de recorrência para doença T3 e N1 (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

Após Radioiodo

• Realizar pesquisa de corpo inteiro (PCI) com ou sem SPECT-TC após  ablação ou tratamento com radioiodo para estadiamento da doença e avaliação da avidez da doença estrutural pelo radioiodo (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

Supressão do TSH

• Realizar supressão inicial do TSH para < 0,1 mU/L em pacientes de alto risco (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Realizar supressão inicial do TSH entre 0,1 e 0,5mU/L para pacientes de risco intermediário (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• Manter o TSH na metade inferior do valor de referência (entre 0,5 e 2,0 mU/L) em pacientes com câncer de baixo risco submetidos ou não à ablação e com níveis indetectáveis de Tg (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• Para pacientes com câncer de baixo risco, submetidos ou não à ablação e com níveis de baixos de Tg, manter o TSH no limite inferior da normalidade ou pouco abaixo disso (entre 0,1 e 0,5 mU/L) (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• Para pacientes com câncer de baixo risco submetidos à lobectomia, manter o TSH na metade inferior do valor de referência (entre 0,5 e 2,0 mU/L), e o uso de levotiroxina pode não ser necessário caso o paciente mantenha o TSH no alvo (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

Outras Terapias

Não há indicação de radioterapia ou outras terapias sistêmicas adjuvantes para pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide após ressecção cirúrgica completa inicial do tumor (Recomendação forte, nível de evidência baixo)