Como Eu Faço o Manejo de Fatores de Risco Cardiovascular em Diabetes Com Base nas Recomendações da American Diabetes Association (ADA) 2024
25 de setembro de 2024
5 minutos de leitura
Luisa Matos Antoniassi
As doenças cardiovasculares, como a doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e a insuficiência cardíaca, são as principais causas de morbidade e mortalidade em indivíduos com diabetes. O controle eficaz dos fatores de risco cardiovasculares demonstrou prevenir ou retardar o desenvolvimento dessas condições.
As recomendações da American Diabetes Association (ADA) 2024 são baseadas em uma revisão abrangente da literatura clínica sobre diabetes, incorporando as evidências mais recentes e o consenso de especialistas.
Estas diretrizes oferecem orientações práticas para o manejo da pressão arterial, dos lipídios, do uso de agentes antiplaquetários e das terapias específicas voltadas para a melhoria dos desfechos cardiovasculares e renais em pacientes com diabetes.
Hipertensão e Controle da Pressão Arterial
Monitoramento Regular: medir a pressão arterial em todas as consultas. Confirmar hipertensão (≥130/80 mmHg) com duas ou mais medições em diferentes ocasiões. Pressão arterial ≥180/110 mmHg associada a doença cardiovascular, pode ser diagnosticada em uma única consulta.
Metas Individualizadas: alvo de pressão arterial <130/80 mmHg, ajustado conforme o risco cardiovascular e as preferências do paciente. Para gestantes com diabetes, a terapia deve ser ajustada ao atingir 140/90 mmHg.
Intervenção no Estilo de Vida: para PA >120/80 mmHg, recomenda-se perda de peso, dieta DASH, redução de sódio, aumento de potássio, atividade física, moderação do consumo de álcool e cessação do tabagismo.
Terapia Farmacológica: iniciar o tratamento farmacológico para PA ≥130/80 mmHg. PA ≥150/90 mmHg requer início imediato de dois medicamentos ou combinação em dose única. Priorizar inibidores da ECA ou BRA, especialmente em casos com doença arterial coronariana ou albuminúria.
Monitoramento: avaliar creatinina, TFG e potássio 7–14 dias após iniciar inibidor da ECA, BRA,antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) ou diurético, e anualmente.
Hipertensão Resistente: considerar ARM para pacientes que não atingem as metas de PA com três medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um diurético.
Manejo dos lípides:
Modificações no Estilo de Vida: enfatizar a perda de peso (quando necessário), adotar uma dieta mediterrânea ou DASH, reduzir o consumo de gorduras saturadas e trans, aumentar a ingestão de ácidos graxos n-3, fibras solúveis e estanol/esterol vegetal, e intensificar a atividade física para melhorar o perfil lipídico e reduzir o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA).
Perfil Lipídico: obter um perfil lipídico no diagnóstico de pré-diabetes ou diabetes, e repetir anualmente. Avaliar o perfil lipídico antes de iniciar estatinas ou outras terapias hipolipemiantes, 4–12 semanas após o início, e anualmente após alterações de dose.
Terapia com Estatinas:
Prevenção Primária: em adultos com diabetes de 20-39 anos e fatores de risco adicionais para DCVA, considerar iniciar terapia com estatinas. Pacientes de 40-75 anos sem DCVA devem usar estatinas de potência moderada; com fatores de risco adicionais, estatinas de alta potência para reduzir o LDL em ≥50%, visando LDL <70 mg/dL. Pacientes com múltiplos fatores de risco e LDL ≥70 mg/dL podem adicionar ezetimiba ou inibidor de PCSK9.
Prevenção Secundária: para todas as idades com diabetes e DCVA estabelecida, usar estatinas de alta potência para reduzir o LDL em ≥50% e alcançar LDL <55 mg/dL. Se necessário, adicionar ezetimiba ou inibidor de PCSK9. Para intolerantes a estatinas, considerar inibidores de PCSK9, ácido bempedoico ou inclisiran.
Gestação: estatinas são contraindicadas.
Triglicerídeos Elevados:
≥500 mg/dL: avaliar causas secundárias e considerar terapia para prevenir pancreatite.
175–499 mg/dL: tratar fatores de estilo de vida e condições secundárias (diabetes, doenças hepáticas e renais). Em pacientes com DCVA e LDL controlado, mas triglicerídeos elevados (135–499 mg/dL), considerar icosapent ethyl para reduzir o risco cardiovascular.
Terapia Combinada:
Estatina e Fibrato: não recomendados devido à falta de benefício cardiovascular comprovado.
Estatina e Niacina: geralmente não recomendadas, pois podem aumentar o risco de acidente vascular cerebral.
Agentes antiplaquetários:
Prevenção Secundária: utilizar AAS (75–162 mg/dia) em pessoas com diabetes e história de DCVA. Em caso de alergia ao AAS, substituir por clopidogrel (75 mg/dia).
Terapia Antiplaquetária Dupla: após síndrome coronariana aguda ou acidente vascular cerebral isquêmico, a duração do tratamento com AAS e inibidor P2Y12 deve ser decidida por uma equipe interprofissional, incluindo cardiologista ou neurologista.
Terapia Combinada: considerar AAS em dose baixa combinado com rivaroxabana para pacientes com doença arterial coronariana e/ou periférica estável e baixo risco de sangramento, visando prevenir eventos adversos nos membros e cardiovasculares.
Prevenção Primária: AAS (75-162 mg/dia) pode ser considerado para pacientes com diabetes e risco cardiovascular aumentado, após avaliação cuidadosa dos benefícios versus o risco de sangramento.
Doença cardiovascular - Rastreamento:
Não recomendado para doença arterial coronariana em assintomáticos, desde que os fatores de risco estejam sob controle.
Considerar investigação para doença arterial coronariana se houver sintomas cardíacos atípicos, sinais de doença vascular ou anormalidades eletrocardiográficas.
Recomenda-se triagem com dosagem de BNP ou pró-BNP e ecocardiograma em pacientes com risco aumentado de insuficiência cardíaca assintomática (estágio B) ou sintomática (estágio C).
Para assintomáticos com diabetes, idade ≥50 anos, ou com complicações microvasculares, realizar rastreamento para doença arterial periférica com índice tornozelo-braquial.
Doença cardiovascular - Tratamento:
Diabetes tipo 2 com DCVA ou doença renal estabelecida: recomenda-se inibidores do SGLT2 ou agonistas de GLP-1 para reduzir o risco cardiovascular e controlar a glicose.
DCVA estabelecida ou fatores de risco múltiplos: usar inibidores do SGLT2 ou agonistas de GLP-1 para diminuir eventos cardiovasculares e hospitalizações. Considerar terapia combinada em pacientes com risco elevado.
Insuficiência cardíaca estabelecida: inibidores do SGLT2 são indicados para melhorar os sintomas, a qualidade de vida, e reduzir a mortalidade.
Doença renal crônica com albuminúria: adicionar finerenona a inibidores da ECA ou BRA para melhorar os desfechos cardiovasculares e reduzir a progressão da doença renal.
Diabetes e DCVA ou fatores de risco em >55 anos: usar inibidores da ECA ou BRA para diminuir o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade.
Insuficiência cardíaca assintomática (estágio B): recomenda-se abordagem interprofissional, incluindo inibidores da ECA ou BRA e betabloqueadores, para evitar progressão para insuficiência cardíaca sintomática.
Infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca sintomática (estágio C): incluir inibidores da ECA ou BRA, ARM, betabloqueadores e inibidores do SGLT2 no tratamento.
Metformina: pode ser usada em insuficiência cardíaca estável se a taxa de filtração glomerular for >30 mL/min/1,73 m²; deve ser evitada em pacientes instáveis ou hospitalizados.
Educação sobre Cetoacidose: pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 propensos à cetose ou em dietas cetogênicas, tratados com inibidores de SGLT, devem ser educados sobre o risco de cetoacidose e a necessidade de monitoramento de cetonas.
Autor do conteúdo
Andressa Leitao
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-faco-o-manejo-de-fatores-de-risco-cardiovascular-em-diabetes-com-base-nas-recomendacoes-da-american-diabetes-association-ada-2024
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