Residente:

Luisa Matos Antoniassi

Racional:

• As doenças cardiovasculares, como a doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e a insuficiência cardíaca, são as principais causas de morbidade e mortalidade em indivíduos com diabetes. O controle eficaz dos fatores de risco cardiovasculares demonstrou prevenir ou retardar o desenvolvimento dessas condições.

• As recomendações da American Diabetes Association (ADA) 2024 são baseadas em uma revisão abrangente da literatura clínica sobre diabetes, incorporando as evidências mais recentes e o consenso de especialistas.

• Estas diretrizes oferecem orientações práticas para o manejo da pressão arterial, dos lipídios, do uso de agentes antiplaquetários e das terapias específicas voltadas para a melhoria dos desfechos cardiovasculares e renais em pacientes com diabetes.

Recomendações:

• Hipertensão e Controle da Pressão Arterial

  • Monitoramento Regular: medir a pressão arterial em todas as consultas. Confirmar hipertensão (≥130/80 mmHg) com duas ou mais medições em diferentes ocasiões. Pressão arterial ≥180/110 mmHg associada a doença cardiovascular, pode ser diagnosticada em uma única consulta.

  • Metas Individualizadas: alvo de pressão arterial <130/80 mmHg, ajustado conforme o risco cardiovascular e as preferências do paciente. Para gestantes com diabetes, a terapia deve ser ajustada ao atingir 140/90 mmHg.

  • Intervenção no Estilo de Vida: para PA >120/80 mmHg, recomenda-se perda de peso, dieta DASH, redução de sódio, aumento de potássio, atividade física, moderação do consumo de álcool e cessação do tabagismo.

  • Terapia Farmacológica: iniciar o tratamento farmacológico para PA ≥130/80 mmHg. PA ≥150/90 mmHg requer início imediato de dois medicamentos ou combinação em dose única. Priorizar inibidores da ECA ou BRA, especialmente em casos com doença arterial coronariana ou albuminúria.

  • Monitoramento: avaliar creatinina, TFG e potássio 7–14 dias após iniciar inibidor da ECA, BRA,antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) ou diurético, e anualmente.

  • Hipertensão Resistente: considerar ARM para pacientes que não atingem as metas de PA com três medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um diurético.

• Manejo dos lípides:

  • Modificações no Estilo de Vida: enfatizar a perda de peso (quando necessário), adotar uma dieta mediterrânea ou DASH, reduzir o consumo de gorduras saturadas e trans, aumentar a ingestão de ácidos graxos n-3, fibras solúveis e estanol/esterol vegetal, e intensificar a atividade física para melhorar o perfil lipídico e reduzir o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA).

  • Perfil Lipídico: obter um perfil lipídico no diagnóstico de pré-diabetes ou diabetes, e repetir anualmente. Avaliar o perfil lipídico antes de iniciar estatinas ou outras terapias hipolipemiantes, 4–12 semanas após o início, e anualmente após alterações de dose.

  • Terapia com Estatinas:

• Prevenção Primária: em adultos com diabetes de 20-39 anos e fatores de risco adicionais para DCVA, considerar iniciar terapia com estatinas. Pacientes de 40-75 anos sem DCVA devem usar estatinas de potência moderada; com fatores de risco adicionais, estatinas de alta potência para reduzir o LDL em ≥50%, visando LDL <70 mg/dL. Pacientes com múltiplos fatores de risco e LDL ≥70 mg/dL podem adicionar ezetimiba ou inibidor de PCSK9.

• Prevenção Secundária: para todas as idades com diabetes e DCVA estabelecida, usar estatinas de alta potência para reduzir o LDL em ≥50% e alcançar LDL <55 mg/dL. Se necessário, adicionar ezetimiba ou inibidor de PCSK9. Para intolerantes a estatinas, considerar inibidores de PCSK9, ácido bempedoico ou inclisiran.

• Gestação: estatinas são contraindicadas.

• Triglicerídeos Elevados:

• ≥500 mg/dL: avaliar causas secundárias e considerar terapia para prevenir pancreatite.

• 175–499 mg/dL: tratar fatores de estilo de vida e condições secundárias (diabetes, doenças hepáticas e renais). Em pacientes com DCVA e LDL controlado, mas triglicerídeos elevados (135–499 mg/dL), considerar icosapent ethyl para reduzir o risco cardiovascular.

• Terapia Combinada:

• Estatina e Fibrato: não recomendados devido à falta de benefício cardiovascular comprovado.

• Estatina e Niacina: geralmente não recomendadas, pois podem aumentar o risco de acidente vascular cerebral.

• Agentes antiplaquetários:

  • Prevenção Secundária: utilizar AAS (75–162 mg/dia) em pessoas com diabetes e história de DCVA. Em caso de alergia ao AAS, substituir por clopidogrel (75 mg/dia).

  • Terapia Antiplaquetária Dupla: após síndrome coronariana aguda ou acidente vascular cerebral isquêmico, a duração do tratamento com AAS e inibidor P2Y12 deve ser decidida por uma equipe interprofissional, incluindo cardiologista ou neurologista.

  • Terapia Combinada: considerar AAS em dose baixa combinado com rivaroxabana para pacientes com doença arterial coronariana e/ou periférica estável e baixo risco de sangramento, visando prevenir eventos adversos nos membros e cardiovasculares.

  • Prevenção Primária: AAS (75-162 mg/dia) pode ser considerado para pacientes com diabetes e risco cardiovascular aumentado, após avaliação cuidadosa dos benefícios versus o risco de sangramento.

• Doença cardiovascular - Rastreamento:

• Não recomendado para doença arterial coronariana em assintomáticos, desde que os fatores de risco estejam sob controle.

• Considerar investigação para doença arterial coronariana se houver sintomas cardíacos atípicos, sinais de doença vascular ou anormalidades eletrocardiográficas.

• Recomenda-se triagem com dosagem de BNP ou pró-BNP e ecocardiograma em pacientes com risco aumentado de insuficiência cardíaca assintomática (estágio B) ou sintomática (estágio C).

• Para assintomáticos com diabetes, idade ≥50 anos, ou com complicações microvasculares, realizar rastreamento para doença arterial periférica com índice tornozelo-braquial.

• Doença cardiovascular - Tratamento:

• Diabetes tipo 2 com DCVA ou doença renal estabelecida: recomenda-se inibidores do SGLT2 ou agonistas de GLP-1 para reduzir o risco cardiovascular e controlar a glicose.

• DCVA estabelecida ou fatores de risco múltiplos: usar inibidores do SGLT2 ou agonistas de GLP-1 para diminuir eventos cardiovasculares e hospitalizações. Considerar terapia combinada em pacientes com risco elevado.

• Insuficiência cardíaca estabelecida: inibidores do SGLT2 são indicados para melhorar os sintomas, a qualidade de vida, e reduzir a mortalidade.

• Doença renal crônica com albuminúria: adicionar finerenona a inibidores da ECA ou BRA para melhorar os desfechos cardiovasculares e reduzir a progressão da doença renal.

• Diabetes e DCVA ou fatores de risco em >55 anos: usar inibidores da ECA ou BRA para diminuir o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade.

• Insuficiência cardíaca assintomática (estágio B): recomenda-se abordagem interprofissional, incluindo inibidores da ECA ou BRA e betabloqueadores, para evitar progressão para insuficiência cardíaca sintomática.

• Infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca sintomática (estágio C): incluir inibidores da ECA ou BRA, ARM, betabloqueadores e inibidores do SGLT2 no tratamento.

• Metformina: pode ser usada em insuficiência cardíaca estável se a taxa de filtração glomerular for >30 mL/min/1,73 m²; deve ser evitada em pacientes instáveis ou hospitalizados.

Educação sobre Cetoacidose: pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 propensos à cetose ou em dietas cetogênicas, tratados com inibidores de SGLT, devem ser educados sobre o risco de cetoacidose e a necessidade de monitoramento de cetonas.