Racional 

• As metástases à distância do carcinoma de tireoide podem ser identificadas no momento do diagnóstico inicial ou durante o acompanhamento. O prognóstico desses pacientes é variável, sendo que aqueles com doença estágio 4 pela classificação TNM apresentam uma sobrevida em torno de 50% em 5 anos. O tratamento de primeira linha geralmente consiste no uso de radioiodo. No entanto, alguns pacientes evoluem para doença avançada e refratária ao iodo. Nesses casos, é fundamental conhecer tratamentos adicionais que, embora não aumentem a sobrevida, podem reduzir a morbidade e aliviar os sintomas de forma paliativa.    

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de câncer de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para o seguimento e manejo do câncer de tireoide metastático.

• O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.

• A diretriz foi publicada há quase 10 anos e continua sendo uma das principais referências na prática clínica para a investigação diagnóstica e o manejo de nódulos tireoidianos e câncer de tireoide. Espera-se que uma nova atualização seja publicada em breve, com base em uma prévia apresentada durante o último congresso da Endocrine Society, realizado em Junho/2024 em Boston, nos Estados Unidos.

Recomendações

Doença Metastática

• Realizar ressecção linfonodal compartimental terapêutica central e/ou lateral em pacientes com evidência de doença persistente ou recorrente, confirmada por biópsia de linfonodos centrais ≥ 8 mm e laterais ≥ 10 mm no menor diâmetro - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Ressecar cirurgicamente a doença invasiva do trato aerodigestivo, quando tecnicamente possível, em combinação com radioiodo (RIT) e/ou radioterapia - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Não há recomendação específica sobre a superioridade de um método de administração de radioiodo (alta dose empírica vs. dosimetria corporal ou sérica vs. dosimetria lesional) - sem recomendação, com evidências insuficientes.

• Não há evidência suficiente para recomendar o uso de rhTSH (TSH humano recombinante) para pacientes com metástases a distância em tratamento com iodo - sem recomendação.

Metástases Pulmonares

• Tratar micrometástases pulmonares com terapia com radioiodo e repetir a cada 6-12 meses, desde que a doença continue captando iodo e apresente resposta clínica - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Escolher a dose de RIT para micrometastases pulmonares de forma empírica (100-200 mCi, ou 100-150 mCi para pacientes ≥ 70 anos) ou estimada por dosimetria - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Considerar o tratamento de metástases pulmonares macronodulares ávidas por iodo com RIT, e repetir o tratamento quando houver evidência de resposta objetiva (redução do tamanho das lesões, Tg em redução), embora a remissão completa seja incomum; a escolha da dose é semelhante à do tratamento de micrometástases - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

Metástases Ósseas 

• Realizar terapia com RIT em pacientes com metástases ósseas ávidas por iodo devido ao benefício relacionado à melhora de sobrevida, apesar de raramente ser curativa - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• A dose de RIT pode ser empírica (100-200 mCi) ou determinada por dosimetria - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Considerar o uso (isolado ou em associação com outras terapias) de bifosfonatos ou denosumabe em pacientes com metástases ósseas difusas e/ou sintomáticas e doença refratária ao iodo - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

Metástases Cerebrais

• Apesar da ressecção cirúrgica e a radioterapia serem as principais terapias para as metástases de SNC, considerar a possibilidade de RIT em lesões ávidas por iodo; nesse caso, realizar radioterapia estereotáxica e/ou terapia com corticoide antes do iodo, para minimizar o potencial aumento da lesão induzido pelo TSH e a resposta inflamatória causada pelo iodo - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

Tg Positivo e Cintilografia Negativa

• Na ausência de doença estrutural evidente, manter seguimento sem RIT empírico, realizando apenas a supressão de TSH em pacientes com Tg sérica estimulada < 10 ng/mL, com suspensão da reposição hormonal, ou < 5 ng/mL com rhTSH; reservar terapias adicionais para os pacientes com Tg em ascensão ou evidência de doença estrutural em progressão - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Considerar o tratamento com RIT, com dose empírica (100-200 mCi) ou determinada por dosimetria, se elevação mais significativa de Tg, níveis de Tg em ascensão rápida ou níveis de anticorpos anti-Tg em ascensão, e nos quais exames de imagem falharam em detectar um tumor passível de terapia direcionada; caso a terapia empírica com RIT seja administrada e a pesquisa de corpo inteiro (PCI) com radioiodo pós terapia seja negativa, considerar a doença como refratária ao iodo - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Em caso da doença não ressecável persistir após uma dose empírica de RIT e houver evidência objetiva de redução significativa do tumor, considerar repetir a dose de iodo até que o tumor seja erradicado ou deixe de responder ao tratamento - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

Doença Refratária ao Iodo

• Nota da autora: Considerar a doença estrutural como refratária ao iodo em pacientes com estímulo adequado de TSH e que apresentem: 

  • Tecido maligno e/ou metástase que nunca concentrou iodo (sem captação fora do leito tireoidiano após a primeira PCI);

  • Tecido tumoral que perde a habilidade de concentrar iodo, após evidência prévia de avidez por iodo;

  • Captação de iodo em algumas lesões, mas não em outras;

  • Doença metastática com progressão, apesar da captação de radioiodo.

• Não realizar tratamentos adicionais com radioiodo quando a doença é classificada como refratária ao iodo - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Nos pacientes com câncer de tireoide metastático, refratário ao iodo, mas com doença assintomática, estável ou minimamente progressiva, e que possuem poucas chances de evoluir para complicações clinicamente significativas, manter a terapia de supressão de TSH e monitorizar com exames de imagem seriados a cada 3 a 12 meses - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

Terapias Locais

• Considerar a radioterapia estereotáxica e/ou ablação térmica (radiofrequência ou crioablação) para o tratamento de metástases individuais, uma vez que esses tratamentos demonstram alta eficácia e relativamente poucos efeitos colaterais - recomendação fraca, com nível de evidência moderado. 

• Considerar terapia local (radioterapia ou ablação térmica) antes do início da terapia sistêmica quando as metástases são sintomáticas ou em um local de alto risco para complicações  - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

Terapias Sistêmicas

• Considerar a terapia com inibidores de tirosina-quinase (vandetanibe, sorafenibe ou lenvatinibe) se doença metastática refratária ao iodo, rapidamente progressiva, sintomática e/ou com risco iminente de complicações locais (ex. invasão de vias aéreas); no entanto, o impacto desses agentes na sobrevida global e qualidade de vida permanece incerto - recomendação fraca, com nível de evidência moderado.

• Em caso de progressão de doença durante o uso de inibidor de tirosina-quinase, considerar a troca para inibidores de tirosina-quinase de segunda linha, desde que o paciente não tenha apresentado efeitos adversos graves e, idealmente, em contexto de estudos clínicos - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Aconselhar os pacientes candidatos à terapia com inibidores de tirosina-quinase sobre os potenciais riscos e benefícios do tratamento e monitorar ativamente o surgimento de toxicidades - recomendação forte, com nível de evidência baixo. 

• Nota da autora: Os principais efeitos adversos dos inibidores de tirosina-quinase incluem: hipertensão, toxicidade cutânea, náuseas, diarreia, cansaço, perda de peso e piora do hipotireoidismo; também podem ocorrer efeitos adversos mais graves, como hepatotoxicidade (monitorizar TGO, fosfatase alcalina e bilirrubina total), cardiotoxicidade (risco de aumento do intervalo QT; realizar ECG antes e durante a terapia, além de ecocardiograma conforme sintomas), nefrotoxicidade (monitorizar função renal e proteinúria), hematológica (monitorizar hemograma) e pancreatite (dosagem de amilase seriada)

• Outros agentes (como inibidores do BRAF ou inibidores MEK quinase) não possuem eficácia estabelecida - recomendação forte, com nível de evidência baixo.

Quimioterapia Citotóxica 

Considerar o uso de quimioterapia citotóxica em pacientes com carcinoma de tireoide refratário ao iodo e doença metastática, rapidamente progressiva, sintomática e/ou com risco iminente de complicações locais, não controlado com outras abordagens, incluindo inibidores de tirosina-quinase; não existem dados suficientes para recomendar um esquema citotóxico específico - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.