Racional 

• Na última década, muitas evidências de alta qualidade surgiram, modificando a conduta no manejo de pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). Muitas dessas evidências foram incorporadas pela American Heart Association (AHA). O objetivo do novo protocolo é fornecer um conjunto abrangente e atualizado de recomendações aos médicos envolvidos no cuidado de pacientes adultos com AVCi.

• Um comitê independente de revisão de evidências foi designado para realizar uma análise sistemática, com base em questões clínicas, e os resultados foram incorporados nas diretrizes de 2018 e na atualização de 2019.

• A diretriz utilizou a classificação de recomendações do American College of Cardiology que classifica as recomendações em cinco classes, conforme o equilíbrio entre benefícios e riscos: Classe 1 - forte (benefício claramente superior ao risco), Classe 2a - moderada (benefício superior ao risco, mas com menor certeza), Classe 2b - fraca (benefício pelo menos igual ao risco), Classe 3 - moderada (sem benefício ou prejuízo, não recomendado) e Classe 3 - forte (prejuízo, risco superior ao benefício). Além disso, as evidências que sustentam essas recomendações são classificadas em cinco níveis: Nível A (evidências de alta qualidade de múltiplos ensaios randomizados ou metanálises), Nível B-R (qualidade moderada de ensaios randomizados), Nível B-NR (qualidade moderada de estudos não randomizados), Nível C-LD (dados limitados de estudos observacionais ou registros) e Nível C-EO (opinião de especialistas, baseada na experiência clínica).

Recomendações: 

Tratamento Fibrinolítico com Alteplase

• Em pacientes elegíveis para tratamento fibrinolítico com alteplase, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, pois o benefício da terapia é dependente do tempo - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência A.

• O tratamento com alteplase não deve ser adiado para monitorar possível melhora adicional, pois o tempo desde o início dos sintomas até o tratamento tem um impacto significativo nos desfechos - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO.

• É recomendado o tratamento com alteplase na dose de 0,9 mg/kg, administrada ao longo de 60 minutos, com 10% da dose sendo aplicada no primeiro minuto, sendo a dose máxima total de 90 mg, nas seguintes situações:

  • Para pacientes com AVCi e com início dos sintomas em até 3 horas - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência A.

  • Para pacientes com AVCi e início dos sintomas entre 3 e 4 horas e 30 minutos - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência B-R.

  • Para pacientes com AVCi com início dos sintomas entre 3 e 4 horas e 30 minutos, idade inferior ou igual a 80 anos, sem história de diabetes mellitus e AVC prévio, com escore NIHSS ≤ 25, sem uso de anticoagulantes orais e sem evidência de isquemia maior que um terço da área da artéria cerebral média - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência B-R.

• No caso de AVCi grave, definido como um escore NIHSS > 25, a alteplase é indicada dentro de 3 horas do início dos sintomas, apesar do aumento do risco de transformação hemorrágica, por ainda haver benefício clínico comprovado para pacientes com sintomas graves - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência A.

• A alteplase intravenosa pode ser benéfica em pacientes com AVCi que acordam com sintomas ou têm tempo de início dos sintomas incerto, desde que apresentem uma lesão em difusão na RNM menor que um terço da área da artéria cerebral média e sem alteração visível de sinal em FLAIR - Recomendação classe 2a - moderada; com nível de evidência B-R.

• Para pacientes com AVCi leve, definido como um escore NIHSS entre 0 e 5, e não incapacitante, não se recomenda a utilização de alteplase - Recomendação classe 3 - moderada; com nível de evidência B-R.

• Para pacientes com AVCi leve, mas incapacitante:

  • A alteplase intravenosa é recomendada para pacientes com até 3 horas do início dos sintomas - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência B-R.

  • A utilização de alteplase é razoável em pacientes com início dos sintomas entre 3 e 4 horas e 30 minutos - Recomendação classe 2b - fraca; com nível de evidência B-NR.

• Em pacientes com artéria cerebral média hiperdensa na TC, a alteplase pode ser benéfica - Recomendação classe 2a - moderada; com nível de evidência B-NR.

• Como o risco de anormalidades plaquetárias e do coagulograma na população é muito baixo, nos casos sem suspeitas de alterações plaquetárias ou do coagulograma, é razoável não atrasar o início da fibrinólise aguardando os resultados de exames - Recomendação classe 2a - moderada; com nível de evidência B-NR.

• A alteplase não deve ser administrada a pacientes que receberam dose completa de heparina de baixo peso molecular como anticoagulação plena nas últimas 24 horas. Esta contraindicação não se aplica à dose profilática - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência B-NR.

• A pressão arterial deve ser mantida inferior a 180/105 mmHg durante 24 horas após a administração da alteplase - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência B-R.

• Pacientes elegíveis para alteplase intravenosa devem recebê-la mesmo se a trombectomia mecânica estiver sendo considerada - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência A.

• Nos casos elegíveis para trombectomia mecânica, não se deve realizar observação clínica após a administração de alteplase com o intuito de avaliar a resposta clínica antes da trombectomia - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência B-R

Tratamento com Outros Fibrinolíticos

• É razoável o uso de tenecteplase intravenosa em bolus de 0,25 mg/kg, com dose máxima de 25 mg, em substituição à alteplase em pacientes sem contraindicação à fibrinólise que sejam também elegíveis para trombectomia mecânica - Recomendação classe 2b - fraca; com nível de evidência B-R.

• A tenecteplase na dose de 0,4 mg/kg em dose única intravenosa não foi provada como superior ou não inferior à alteplase, mas pode ser considerada como uma alternativa à alteplase em pacientes com déficits neurológicos menores, sem oclusão intracraniana maior - Recomendação classe 2b - fraca; com nível de evidência B-R.

Contraindicações ao Tratamento com Fibrinolíticos

São contraindicações ao tratamento com fibrinolíticos em pacientes com AVCi:

• AVCi com déficits menores não incapacitantes com início de sintomas até 3 horas - Recomendação classe 3 - moderada; com nível de evidência B-R.

• AVCi com déficits menores não incapacitantes com início de sintomas entre 3 e 4 horas e 30 minutos - Recomendação classe 3 - moderada; com nível de evidência C-LD.

• Hemorragia intracraniana - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO.

• AVCi nos últimos 3 meses - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência B-NR

• Trauma craniano grave nos últimos 3 meses. Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO.

• Cirurgia intracraniana ou espinhal nos últimos 3 meses. Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO.

• História de hemorragia intracraniana - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO.

• Coagulopatia - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO.

• Neoplasia ou sangramento gastrointestinal nos últimos 21 dias - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO.

• Neoplasia intracraniana - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO.

• Dissecção de aorta - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO.

• Endocardite infecciosa - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-LD.

• Uso concomitante de ácido acetilsalicílico (AAS) endovenoso ou abciximabe - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência B-R.

• Uso concomitante com inibidores do fator Xa - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência C-EO. 

• Pacientes que receberam dose completa de tratamento com heparina de baixo peso molecular como terapia anticoagulante plena - Recomendação classe 3 - forte; com nível de evidência B-NR.

Complicações do Tratamento trombolítico

• Em caso de suspeita de sangramento sintomático em até 24 horas após a trombólise, realizar os seguintes cuidados - Recomendação classe 2b - fraca; com nível de evidência C-EO:

  • Interromper a infusão de alteplase.

  • Solicitar hemograma, coagulograma e fibrinogênio.

  • Realizar tomografia computadorizada de emergência.

  • Administrar crioprecipitado: 10 UI em 10 a 30 minutos, com dose adicional se o fibrinogênio estiver abaixo de 150 mg/dL.

  • Administrar ácido tranexâmico 1 g intravenoso por 10 minutos ou ácido Ɛ-aminocapróico 4 a 5 g por 1 hora, seguido de 1 g até o controle do sangramento.

  • Solicitar avaliação do hematologista e neurocirurgião.

  • Terapia de suporte, incluindo manejo da pressão arterial, pressão intracraniana, pressão de perfusão cerebral, controle de temperatura e glicose.

Tratamento Endovascular

• Para pacientes que atendam a todos os seguintes critérios:

  • Escala de Rankin modificada (mRS) pré-AVCi de 0 a 1;

  • Oclusão da carótida interna ou do segmento M1 da artéria cerebral média;

  • Idade ≥ 18 anos;

  • Escala de AVC (NIHSS) ≥ 6;

  • Escore ASPECTS ≥ 6;

• Se o tratamento puder ser iniciado dentro de 6 horas do início dos sintomas, a trombectomia mecânica com stent retriever deve ser realizada - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência A.

• A trombectomia mecânica com aspiração direta como primeiro passo é recomendada como não inferior ao stent retriever - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência B-R.

• A trombectomia com stent retriever pode ser razoável em pacientes com AVCi agudo com oclusão do segmento M2 ou M3 da artéria cerebral média se iniciado em até 6 horas do início dos sintomas, embora os benefícios sejam incertos -  Recomendação classe 2b - fraca; com nível de evidência B-R.

• Em pacientes em que o tratamento possa ser iniciado em até 6 horas do início dos sintomas, com mRS pré-AVCi > 1, ASPECTS < 6 ou NIHSS < 6 e oclusão da artéria carótida interna ou do segmento M1 da artéria cerebral média, a trombectomia mecânica com stent retriever pode ser razoável, embora os benefícios sejam incertos - Recomendação classe 2b - fraca; com nível de evidência B-R.

• A trombectomia mecânica com stent retriever pode ser razoável para pacientes em que o tratamento possa ser iniciado em até 6 horas do início dos sintomas em pacientes com oclusão das artérias cerebrais anteriores, vertebrais, basilar ou cerebrais posteriores, embora os benefícios sejam incertos - Recomendação classe 2b - fraca; com nível de evidência C-LD.

• Em pacientes com início dos sintomas entre 6 e 16 horas e com oclusão de grandes vasos na circulação que atendam aos critérios de elegibilidade dos estudos DAWN (critérios baseados em mismatch entre a gravidade do déficit, avaliada pelo NIHSS, e do volume do infarto cerebral) ou DEFUSE 3 (volume isquêmico inicial < 70 mL, volume de penumbra ≥ 15 mL e razão penumbra e volume inicial ≥ 1,8) a trombectomia mecânica é recomendada - Recomendação classe 1 - forte; com nível de evidência A.

• Nota do autor: é necessário a obtenção de imagens com tomografia por perfusão ou ressonância magnética com difusão para a avaliação do volume do infarto cerebral e avaliar os critérios de elegibilidade dos estudos DAWN e DEFUSE 3.

• É razoável a trombectomia em pacientes com início dos sintomas entre 16 e 24 horas e com oclusão de grandes vasos na circulação que atendam aos critérios de elegibilidade dos estudos DAWN ou DEFUSE 3 - Recomendação classe 2a - moderada; com nível de evidência B-R.

É razoável manter a pressão arterial abaixo de 180/105 mmHg por 24 horas após a realização da trombectomia - Recomendação classe 2a - moderada; com nível de evidência B-NR.