Racional

• Mulheres em idade fértil podem ser acometidas por valvopatias, tendo como causa frequente a febre reumática, particularmente em países de média e baixa renda. A descoberta ou descompensação de uma valvopatia durante a gestação demanda cuidados específicos. Nas estenoses valvares, o aumento do débito cardíaco provoca um aumento de aproximadamente 50% no gradiente transvalvar, especialmente entre o 1º e 2º trimestres, elevando o risco de complicações maternas e fetais.

• O objetivo da diretriz foi reunir recomendações sobre a estenose mitral na gestação.

• A Diretriz baseia-se nas diretrizes da ESC previamente publicadas, em revisões sistemáticas de estudos entre 2011 e 2016, além de publicações recentes e recomendações da American Heart Association e do American College of Cardiology. As recomendações são feitas de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), no qual existem 4 classes de recomendação: Classe I: recomendada ou indicada; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência: Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Nível C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos ou retrospectivos.

Recomendações

Critérios de Diagnóstico

• A estenose mitral (EM) é considerada clinicamente significativa se a área valvar for ≤ 1,5 cm². 

• O gradiente médio e a pressão arterial pulmonar avaliam gravidade e prognóstico.

Critérios de Gravidade

• A insuficiência cardíaca ocorre em um terço das gestantes com área valvar ≤ 1,0 cm² e em metade daquelas com área valvar ≤ 1,5 cm², sendo mais comum durante o 2º trimestre, mesmo na ausência de sintomas prévios à gestação. 

• A fibrilação atrial sustentada, embora rara (<10%), pode precipitar insuficiência cardíaca e eventos tromboembólicos. 

• A mortalidade varia entre 0–3% em países ocidentais, porém é maior em países de média e baixa renda. Classe funcional NYHA ≥ II, pressão sistólica arterial pulmonar (PSAP) >30 mmHg, estenose grave e idade materna avançada estão relacionadas a complicações maternas.

• A taxa de prematuridade varia entre 20 a 30%, restrição de crescimento intrauterino entre 5 a 20% e morte fetal entre 1 a 5%. O risco para os recém-nascidos é maior em mulheres que apresentam classe funcional NYHA III-IV durante a gestação.

Plano de Manejo

• Na presença de sintomas ou hipertensão pulmonar significativa (PSAP ≥ 50 mmHg) deve-se restringir atividades e iniciar betabloqueador β1-seletivos (preferencialmente metoprolol ou bisoprolol) - recomendado, com nível de evidência B.

• Diuréticos podem ser utilizados em caso de persistência dos sintomas, evitando-se altas doses - recomendado, com nível de evidência B.

• Intervenção valvar é recomendada antes da gestação em pacientes com EM e área valvar <1,0 cm² - recomendado, com nível de evidência B 

• Intervenção valvar deve ser considerada antes da gestação em pacientes com EM e área valvar <1,5 cm² - deve ser considerado, com nível de evidência C.

• Recomenda-se anticoagulação com heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou antagonistas da vitamina K, conforme o contexto e período gestacional, nos casos de fibrilação atrial paroxística ou permanente, trombose atrial esquerda ou embolia prévia - recomendado, com nível de evidência C.

• Todas as pacientes com EM significativa devem ser orientadas a evitar a gestação.

• Durante a gravidez, a comissurotomia mitral percutânea deve ser considerada apenas em mulheres com classe funcional NYHA III-IV e/ou PSAP ≥ 50 mmHg, apesar do tratamento medicamentoso, e na ausência de contraindicações, preferencialmente após 20 semanas de gestação. 

• A cirurgia cardíaca aberta deve ser reservada para os casos em que há risco de vida materno e todas as outras medidas falharam.

• Indica-se o seguimento clínico e ecocardiográfico mensal ou bimestralmente, a depender dos sintomas e tolerância. Em casos de EM leve, é recomendada a avaliação a cada trimestre e antes do parto.

• O parto vaginal deve ser favorecido em pacientes com EM leve, EM significativa em NYHA I-II e sem hipertensão pulmonar. O parto cesariano é geralmente indicado para pacientes NYHA III-IV e hipertensão pulmonar.  

• É necessário um monitoramento cuidadoso nos pós parto. O prognóstico a longo prazo depende principalmente do risco de progressão da estenose ou de reestenose após a comissurotomia, o que justifica o acompanhamento regular.