Racional:

• Com o surgimento de novas evidências sobre espondiloartrites nos últimos anos, fez-se necessária a atualização das recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia de 2013 para o diagnóstico e o tratamento das espondiloartrites axiais (EpA). 

• Cada recomendação é classificada conforme o sistema Oxford de 2001: grau A (forte, baseado em evidências de alta qualidade), grau B (forte, baseado em evidências de qualidade moderada a alta), grau C (fraco, baseado em evidências de qualidade inferior) e grau D (fraco, baseado em evidências de qualidade muito baixa ou na opinião de especialistas).

Recomendações:

• Diagnóstico:

  • Os critérios do ASAS de 2009* devem ser usados para classificar um paciente com EpA, preferencialmente por um médico experiente ou um reumatologista. (recomendação forte) 

*Critérios ASAS (2009): 

Pacientes com idade <45 anos (no início do quadro) E lombalgia há ≥ 3 meses E:

Sacroiliíte em imagem + 1 característica de espondiloartrite

OU

HLA-B27 positivo + 2 características de espondiloartrite

Características de espondiloartrite: 

- Dor lombar inflamatória

- Artrite

- Entesite (calcâneo)

- Uveíte

- Dactilite

- Psoríase

- Doença de Crohn/colite ulcerativa

- Boa resposta a AINEs

- História familiar de espondiloartrites

- HLA-B27

- Aumento de PCR

• Quando a radiografia de sacroilíacas for inconclusiva, recomenda-se a realização de ressonância magnética (RM) de sacroilíacas (recomendação forte) 

  • Obs: de acordo com o OMERACT, o diagnóstico de sacroiliíte por RM é definido pela presença inequívoca de edema de medula óssea e osteíte em pelo menos 2 sítios em um corte, ou em um sítio em 2 cortes consecutivos). A RM deve ser obtida em T1 e STIR e/ou T2 com supressão de gordura. O uso rotineiro de gadolíneo não é recomendado. 

• A pesquisa do HLA-B27 é recomendada a pacientes com suspeita clínica de EpA para fins prognósticos (envolvimento axial mais grave, maior risco de uveíte anterior e história familiar de EpA). As evidências sobre seu valor diagnóstico na população brasileira são limitadas. 

• Tratamento não-farmacológico: 

  • Programas de reabilitação física devem ser indicados e oferecidos a todos os pacientes com EpA em todos os estágios da doença (recomendação forte).

  • Programas com foco específico em melhora de mobilidade são primariamente recomendados, embora programas cardiovasculares e de fortalecimento também sejam benéficos.

• Tratamento farmacológico: 

  • O uso de glicocorticoides sistêmicos de longo prazo não é recomendado.

  • Infiltrações peritendíneas podem ser indicadas a pacientes com entesite sintomática, levando-se em consideração o risco de rotura, particularmente no tendão do calcâneo. 

  • Pacientes com dor em nádegas isolada e refratários ao tratamento com AINEs podem ter benefício de curto prazo com infiltrações intra-articulares de triancinolona em sacroilíacas. 

  • AINEs devem ser indicados como terapia de 1ª linha para EpA ativa sintomática (recomendação forte). 

    • Não há evidência de superioridade de um AINE específico em relação aos outros. A evidência sobre a capacidade dos AINEs em reduzir progressão radiográfica ainda é conflitante. 

  • Recomenda-se metotrexato e sulfassalazina a pacientes com EpA quando há artrite periférica, na ausência de outra opção farmacológica por toxicidade, intolerância ou contraindicações. O uso rotineiro como medicação associada a imunobiológicos não é recomendado. 

  • O uso de imunobiológicos (anti-TNF ou anti-IL 17) para tratar EpA ativa (BASDAI ≥4 ou ASDAS ≥2,1) é recomendado quando o tratamento inicial com AINEs falhar (refratariedade, toxicidade ou contraindicações) – recomendação forte. 

  • Parâmetros de doença ativa (como aumento de PCR ou presença de sacroiliíte em RM) são preditores de melhor resposta, principalmente na EpA não-radiográfica. 

  • Inibidores do TNF-alfa ou da IL-17A têm efeitos similares no controle da atividade inflamatória em pacientes com EpA, bem como perfil de segurança e taxa de descontinuação equiparáveis (recomendação forte). 

    • O risco de tuberculose é menor em pacientes expostos a anti-IL 17. Por outro lado, estes apresentam maior risco de infecções por cândida. Estas pequenas diferenças devem ser consideradas. 

  • Pacientes em uso de longo prazo de anti-TNF apresentam redução da progressão radiográfica, o que também parece ocorrer no caso do anti-IL 17, mas isso precisa ser confirmado em estudos de longo prazo. 

• Manifestações extra-articulares: 

  • Pacientes com uveíte anterior recorrente ou doença inflamatória intestinal no contexto de EpA tiveram melhor resposta com anti-TNF monoclonais.

  • Anti-TNF monoclonais e anti-IL17 são recomendados para o tratamento da psoríase ativa no contexto da EpA. 

• Troca e descontinuação de imunobiológicos: 

  • Pacientes com falha primária ou secundária a um tratamento biológico ou com efeitos adversos devem trocar para outro biológico, independente do mecanismo de ação. 

    • Após a primeira troca de biológico, a taxa de resposta cai, mas permanece significativa. 

  • Para pacientes que atingiram e mantiveram o alvo terapêutico por pelo menos 6 meses, pode ser considerada a redução da dose ou o aumento do intervalo entre as doses do anti-TNF (dados sobre outros mecanismos de ação ainda são insuficientes). 

    • O risco de progressão radiográfica deve ser levado em consideração. 

• Outras Informações Pertinentes: 

  • Estas recomendações, publicadas em 2019, não abordaram ainda o uso de drogas com outros mecanismos de ação como inibidores da JAK no tratamento da EpA. No entanto, recomendações mais recentes (como as do EULAR de 2022) já trazem dados sobre a eficácia desta classe de medicações, equiparando-a aos anti-TNF e anti-IL17, exceto pelo perfil de segurança que ainda merece mais atenção.

  • Da mesma forma, recomendações mais recentes consideram a superioridade dos inibidores da IL-17 em relação aos anti-TNF no tratamento da psoríase cutânea, devendo esta classe de medicações ser preferida em pacientes com psoríase no contexto de EpA.