Racional

• A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) sistêmica, também chamada de doença de Still, e a doença de Still do adulto têm múltiplas características comuns, incluindo os principais sintomas: febre recorrente, rash cutâneo, artralgia e/ou artrite, alto grau de inflamação e leucocitose com neutrofilia. Este é o primeiro consenso de recomendações que contempla de forma conjunta as duas entidades clínicas. 

• Estas recomendações tiveram como objetivo endereçar 4 questões principais: (1) AIJ sistêmica e Still do adulto são a mesma doença e deveriam ter o mesmo nome?  (2) Como o diagnóstico pode ser feito, especialmente de forma mais precoce? (3) Qual é a melhor estratégia terapêutica? (4) Como detectar e manejar as complicações da doença e os possíveis efeitos colaterais do tratamento? 

• As recomendações foram classificadas com base no consenso dos especialistas (mínimo de 80%) e nos níveis de evidência (1a a 5) e força (A a D). Recomendações fortes (A) são baseadas em evidências robustas (ensaios clínicos ou revisões sistemáticas) e têm alto impacto clínico. Recomendações moderadas (B) derivam de evidências de qualidade intermediária, como estudos observacionais ou análises consistentes. Recomendações fracas (C ou D) se baseiam em evidências limitadas ou opinião de especialistas, sendo mais úteis em contextos específicos ou quando os dados são escassos.

Recomendações:

Definição e Princípios Gerais

• A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) Sistêmica e a Doença de Still do adulto são manifestações da mesma condição, denominada unicamente como Doença de Still.

  • A distinção histórica entre essas formas é baseada na idade de início dos sintomas (antes ou depois dos 16 anos), refletindo a atuação de pediatras ou clínicos de adultos.

• O tratamento deve seguir uma abordagem de metas (treat-to-target), com avaliações regulares da atividade da doença e o objetivo final de alcançar remissão sem medicamentos.

Critérios de Identificação e Diagnóstico

• Para facilitar o reconhecimento e diagnóstico precoce (recomendações moderadas):

  • Febre: Picos com temperatura ≥39°C por pelo menos 7 dias 

  • Rash: Transitório, coincidente com picos febris, geralmente eritematoso (rosa-salmão), mas outros padrões, como urticariforme, podem ocorrer 

  • Musculoesquelético: Artralgia/mialgia frequentes; artrite pode surgir tardiamente.

  • Inflamação Elevada: Leucocitose neutrofílica, PCR, VHS e ferritina aumentadas

• Marcadores Biomoleculares: Altos níveis séricos de IL-18 ou proteínas S100 favorecem o diagnóstico, se disponíveis (recomendação fraca).

• Diagnósticos diferenciais, como malignidades e doenças infecciosas, devem ser considerados.

Classificação da Atividade e Remissão

• Doença Clinicamente Inativa: Ausência de sintomas atribuíveis, PCR e VHS normais.

• Remissão: Pelo menos 6 meses de doença inativa.

• Metas intermediárias incluem:

  • Resolução da febre e redução de PCR ≥50% no 7º dia de tratamento.

  • Ausência de febre e redução ≥50% nas articulações edemaciadas na 4ª semana.

  • Doença inativa com glicocorticoides ≤0,1 mg/kg/dia (adultos) ou ≤0,2 mg/kg/dia (crianças) no 3º mês.

  • Doença inativa sem glicocorticoides no 6º mês.

Abordagem Terapêutica

• Uso de Inibidores de IL-1 ou IL-6: Recomendados para evitar corticoterapia prolongada (recomendação forte).

  • Iniciar assim que o diagnóstico for confirmado (recomendação moderada).

  • Associado a altas taxas de doença clinicamente inativa sem glicocorticoides se iniciado dentro de 3 meses dos sintomas.

• Corticoterapia Inicial: Altas doses para manifestações graves (ex.: síndrome de ativação macrofágica, pericardite grave). Em casos leves, pode não ser necessária.

• DMARDS Sintéticos e Biológicos:

  • DMARDS biológicos são preferidos (inibidores de IL-1 ou IL-6).

  • Uso de metotrexato ou outros sintéticos como poupadores de glicocorticoides é secundário, devido à evidência limitada.

Complicações Graves

• Síndrome de Ativação Macrofrágica (SAM):

  • Frequente (15-20% dos pacientes).

  • Caracterizada por febre persistente, esplenomegalia, ferritina elevada, citopenias e disfunção hepática (recomendação moderada).

  • Tratamento inclui glicocorticoides e, se necessário, anakinra, ciclosporina ou inibidores do IFN-gama (recomendação moderada).

• Doença Pulmonar Relacionada ao Still:

  • Sintomas incluem baqueteamento digital, tosse e dispneia.

  • Investigação por TC e testes de função pulmonar em casos sintomáticos (recomendação moderada).

  • Não contraindica o uso de inibidores de IL-1 ou IL-6 (recomendação moderada).

Manejo Avançado

• Pacientes com SAM grave ou doença pulmonar devem ser tratados em centros especializados.

• Redução de DMARDS biológicos deve ser considerada apenas após 3-6 meses de doença clinicamente inativa sem glicocorticoides.

Referências

Fautrel B, Mitrovic S, De Matteis A, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still's disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still's disease. Ann Rheum Dis. 2024 Oct 15:ard-2024-225851. doi: 10.1136/ard-2024-225851. Epub ahead of print. PMID: 39317417.