Racional:

• A Doença Hepática Esteatótica Associada a Distúrbio Metabólico (MASLD), anteriormente conhecida como Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), apresenta desafios de diagnóstico devido ao quadro inicial silencioso. A possibilidade de evolução para cirrose, hepatocarcinoma e o alto risco cardiovascular reforçam a importância da identificação precoce e do tratamento adequado. 

• Um painel de especialistas de três sociedades médicas (SBEM, SBH, ABESO) se reuniu para desenvolver uma diretriz baseada em evidências sobre o rastreio, diagnóstico, tratamento e acompanhamento da MASLD.

• As recomendações da diretriz foram categorizadas em classes de recomendação, sendo: Classe I (forte) indica uma recomendação forte que deve ser seguida, pois os benefícios superam claramente os riscos; Classe IIa (moderada) sugere uma recomendação moderada, onde o benefício supera o risco, mas de forma menos definitiva; Classe IIb (fraca) considera uma recomendação fraca, na qual o benefício é menos claro em relação ao risco, mas ainda pode ser adotada; e Classe III (contraindicada) contraindica a recomendação, pois os riscos superam os benefícios.

Recomendações:

• Nova nomenclatura

  • O nome Doença Hepática Esteatótica Associada a Distúrbio Metabólico (MASLD) foi definido para os casos de aumento da gordura no fígado (>5%) associados a componentes da Síndrome Metabólica, como obesidade abdominal, glicemia alterada, dislipidemia e hipertensão arterial. 

  • O termo Esteatohepatite associada à disfunção metabólica (MASH) foi escolhido como substituto para a NASH.

• Critérios de Rastreio e Diagnóstico

1. Todos os indivíduos com Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2 devem ser rastreados quanto à presença de Doença Hepática Esteatótica, independentemente da existência de outros fatores de risco metabólicos (moderada).

2. Em pacientes com sobrepeso ou obesidade, recomenda-se ultrassonografia (USG) abdominal como método para triagem e rastreio inicial de esteatose hepática (forte). A USG tem menor acurácia em casos de IMC ≥ 35kg/m2 e de esteatose leve.

3. A ressonância magnética pode ser considerada no rastreio da esteatose hepática em pacientes com excesso de peso ou obesidade, especialmente se IMC ≥ 35kg/m2 (fraca). Também pode ser recomendada para quantificação de esteatose hepática (forte).

4. A elastografia hepática usando FibroScan® pode ser utilizada também para o rastreio e diagnóstico de esteatose hepática em pacientes com sobrepeso ou obesidade (fraca).

5. A dosagem das enzimas hepáticas isoladamente não é recomendada para triagem de esteatose hepática em pacientes com sobrepeso ou obesidade (contraindicada).

6. É necessário excluir outras causas de doença hepática em pacientes com excesso de peso ou obesidade, além de esteatose hepática e/ou aumento de enzimas hepáticas (forte). 

• Excluir: Hepatite A, Hepatite B, Hepatite C, Hemocromatose, Hepatite auto-imune, Cirrose biliar primária, Doença de Wilson, Deficiência de alfa-1 antitripsina, Doença celíaca, uso de Álcool, medicações.

7. Ao confirmar MASLD, proceder a triagem para fibrose hepática usando o índice Fibrosis-4 (FIB-4) https://www.hepatitisc.uw.edu/ (forte). 

Se o valor do FIB-4 estiver abaixo de 1,3, o risco de fibrose avançada é descartado. Caso o FIB-4 for maior ou igual a 1,3, o paciente deve ser submetido a outro método de avaliação de fibrose, como a elastografia com FibroScan® (moderada).

8. A biópsia hepática deve ser considerada em pacientes nos quais os métodos não conseguiram indicar uma baixa probabilidade de fibrose (moderada). 

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de MASLD 

• Seguimento

• A biópsia hepática é recomendada para o diagnóstico diferencial de outras doenças hepáticas (forte).

• Pacientes com doença hepática esteatótica sem fibrose avançada devem ser reavaliados, clínica e laboratorialmente, por um hepatologista a cada 2-3 anos (forte).

• Pacientes com MASLD com fibrose estágios 2 e 3 devem ser reavaliados a cada 12 meses para acompanhamento da progressão e resposta a tratamento (forte).

• Pacientes com MASLD e cirrose hepática devem ser reavaliados a cada 6 meses para avaliação da progressão, resposta ao tratamento e triagem de carcinoma hepatocelular (forte).

• O uso de biomarcadores séricos e a realização de elastografia também podem ser considerados para monitorar progressão de fibrose (fraca).

• A biópsia hepática para acompanhamento de MASLD pode ser considerada a cada 5 anos ou mais cedo, caso haja suspeita de progressão da doença (fraca).

• Pacientes com sobrepeso ou obesidade e cirrose hepática devem ser rastreados para carcinoma hepatocelular a cada 6 meses usando ultrassonografia, com ou sem medida de alfa-fetoproteína sérica (forte).

• A estratificação de risco cardiovascular deve ser avaliada já no momento do diagnóstico de MASLD (moderada).

• Não há indicação para triagem de malignidades extra-hepáticas, exceto naqueles perfis já definidos para a população geral (contraindicada).

• Plano de Manejo

1. Controle de Peso e Estilo de Vida:

• Redução de Peso:

  • Reduzir e posteriormente manter o peso corporal para melhorar a esteatose hepática. Há uma relação positiva de dose-resposta entre a magnitude de perda de peso e a melhora da esteatose (forte).

  • Redução superior a 7% no peso corporal pode melhorar a esteatohepatite sem agravamento da fibrose (moderada).

  • Em pacientes com sobrepeso e obesidade com MASLD, a perda de peso pode ser considerada uma estratégia para atrasar o desenvolvimento e progressão da doença gordurosa hepática (fraca).

• Exercício Físico:

  • Para a redução da esteatose hepática, é necessário realizar exercício físico de moderada a alta intensidade, tanto aeróbico como de resistência, pelo menos três vezes por semana (forte).

• Estilo de Vida:

  • As mudanças no estilo de vida não demonstraram melhora dos resultados clínicos a longo prazo, como complicações e morte por cirrose, em pacientes com MASLD (contraindicada).

2. Dieta e Nutrição:

• Dieta:

  • A Dieta Mediterrânea está associada à melhora da esteatose hepática, independentemente da perda de peso (moderada).

  • Substituir carboidratos por proteínas e gordura saturada por fontes de gorduras não saturadas na alimentação deve ser considerado para redução de esteatose hepática (moderada).

  • A substituição de gorduras por carboidratos não é recomendada para redução de esteatose hepática (contraindicada).

  • A ingestão de fibra parece estar associada com um menor risco de MASLD (fraca).

• Consumo de Substâncias:

  • O consumo excessivo de frutose na forma de açúcar livre e bebidas adoçadas com açúcar não é recomendado (contraindicada).

  • O consumo de alimentos ultraprocessados ​​não é recomendado (contraindicada).

  • O consumo regular de 1 a 3 xícaras de café/dia pode ser considerado para redução do risco de progressão da fibrose hepática (fraca).

  • Em pacientes com sobrepeso ou obesidade com MASLD, especialmente com NASH, com ou sem fibrose, não existem quantidades seguras de consumo de álcool (fraca).

3. Medicamentos:

• Medicações não Recomendadas:

  • A Metformina não é recomendada para reduzir a esteatose, esteatohepatite ou fibrose (contraindicada).

  • Tratamento com Orlistate não é recomendado para redução da esteatose, esteato-hepatite ou fibrose (contraindicada).

• Medicações Recomendadas:

  • O uso de Análogos do GLP-1 (Liraglutida, Semaglutida ou Dulaglutida) ou Agonistas do receptor GLP-1 (Exenatida) é recomendado para reduzir a esteatose (forte).

  • Em pacientes com esteatohepatite comprovada, com ou sem fibrose, o uso de Liraglutida e Semaglutida é recomendado para a melhora da esteatohepatite, sem piora da fibrose (forte).

  • Em pacientes com esteatohepatite comprovada, com ou sem fibrose, o tratamento com Pioglitazona é recomendado para a melhora da esteatose, esteatohepatite e fibrose (forte).

  • Em pacientes com esteatohepatite comprovada, com ou sem fibrose, e sem diagnóstico de Diabetes Mellitus, o tratamento com Vitamina E pode ser considerado para melhora de esteatohepatite, sem piora da fibrose (fraca).

4. Intervenções Cirúrgicas:

• Cirurgia Bariátrica:

  • Em pacientes com obesidade classe 2 ou 3, a cirurgia bariátrica deve ser considerada para redução de esteatose, esteatohepatite e fibrose (moderada).

  • Todo candidato à cirurgia bariátrica deve ser submetido a triagem para MASLD, especialmente se houver cirrose com hipertensão portal, antes de ser submetido à cirurgia (forte).

  • A monitorização hepática com exames laboratoriais e de imagem é recomendada no pós-operatório de cirurgia bariátrica, devido à possibilidade de agravamento da MASLD em alguns casos (forte).

• Técnicas Cirúrgicas Específicas:

  • A técnica cirúrgica RYGB pode melhorar esteatohepatite e fibrose hepática em pacientes com obesidade Classe 2 e 3, sem cirrose (fraca).

  • A gastrectomia vertical pode reduzir a progressão da esteatohepatite sem fibrose em pacientes com obesidade Classe 2 e 3, sem cirrose (fraca).

• Outras Intervenções:

  • O balão intragástrico, por 6 meses, pode ser considerado para a melhora da esteatohepatite, sem piora da fibrose (fraca).

Figura 2. Algoritmo de Manejo MASLD