Racional:

• Com o surgimento de novas evidências e opções terapêuticas nos últimos anos, fez-se necessária a atualização das recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia de 2013 para o diagnóstico e o tratamento da Artrite Psoriásica (APs). 

• Cada recomendação é classificada conforme o sistema Oxford de 2001: grau A (forte, baseado em evidências de alta qualidade), grau B (forte, baseado em evidências de qualidade moderada a alta), grau C (fraco, baseado em evidências de qualidade inferior) e grau D (fraco, baseado em evidências de qualidade muito baixa ou na opinião de especialistas).

Recomendações sobre Diagnóstico:

• Critérios de Diagnóstico:

  • O diagnóstico de APs deve ser baseado em dados clínicos e de imagem. Recomenda-se a aplicação dos critérios CASPAR para fins de classificação – recomendação forte. 

• Rastreamento em Pacientes com Psoríase:

  • Questionários de rastreio para APs devem ser aplicados a pacientes com psoríase, preferencialmente aqueles validados na população brasileira (PSE, PEST e TOPAS-II) – recomendação forte. 

  • Todos os pacientes com psoríase devem ser avaliados quanto à presença de manifestações musculoesqueléticas, com especial atenção àqueles que tenham envolvimento ungueal, lesões na região interglútea, couro cabeludo ou envolvimento cutâneo extenso – recomendação forte. 

  • Comorbidades frequentemente associadas à APs devem ser acessadas rotineiramente na prática clínica (síndrome metabólica, aterosclerose, doença cardiovascular, transtornos do humor, doença inflamatória intestinal, osteoporose e uveíte, por exemplo) – recomendação forte. 

Recomendações sobre Tratamento:

• Objetivo do Tratamento

• O objetivo do tratamento da artrite psoriásica deve ser o estado de remissão, de acordo com o julgamento do especialista, DAPSA <4 ou preenchimento dos 7 critérios de MDA (Minimal Disease Activity). 

• Quando a remissão não puder ser atingida, um estado de atividade mínima de doença é aceitável (DAPSA 4-14 ou MDA 5/7). 

• Quando houver envolvimento axial, a utilização de métricas de espondiloartrites axiais (ASDAS-PCR ou BASDAI) devem ser empregadas. 

• Tratamento não-farmacológico: 

  • Exercícios físicos aeróbicos e de resistência devem ser prescritos de forma individualizada, visando à melhora da capacidade funcional, dor e qualidade de vida – recomendação forte.

• Tratamento medicamentoso convencional: 

  • Infiltrações intra-articulares de glicocorticoide são recomendadas para doença localizada mono ou oligoarticular, especialmente para pacientes que não respondem ao tratamento sistêmico. 

  • O uso de glicocorticoide a longo prazo não é recomendado. 

  • AINEs são recomendados como tratamento sintomático para artrite periférica (recomendação forte), entesite, dactilite e manifestações axiais. Não há evidências que indiquem diferenças de eficácia entre os AINEs. 

  • Metotrexato é recomendado como primeira escolha para o tratamento de doença articular periférica e da pele em pacientes com APs, preferencialmente em doses superiores a 15 mg/semana – recomendação forte. 

    • Caso MTX não seja uma opção, ciclosporina, leflunomida ou sulfassalazina podem ser utilizados em casos de artrite periférica.

  • Não há evidências que apoiem o uso de DMARDs convencionais sintéticos em pacientes com envolvimento axial, e as evidências para entesite são limitadas . 

• Tratamento medicamentoso biológico e com terapias alvo-específicas: 

Início e Alternativas de DMARD Biológico:

• Um DMARD biológico deve ser iniciado em pacientes com artrite periférica que continuam a apresentar doença ativa, apesar do uso de um DMARD sintético, preferencialmente metotrexato (MTX), por pelo menos 3 meses – recomendação forte.

• Se o DMARD biológico falhar ou não estiver disponível, um medicamento alvo-específico pode ser utilizado – recomendação forte.

Manifestações Axiais e Periféricas:

• Recomenda-se o uso de um biológico em pacientes com manifestações axiais que são refratárias a 2 classes de AINEs em dose máxima, por pelo menos 30 dias cada – recomendação forte.

• Para pacientes com artrite periférica, dactilite e entesite, as seguintes opções são recomendadas –  recomendação forte:

  • Anti-TNF: adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercept, golimumabe, infliximabe

  • Anti-IL 17: secuquinumabe, ixequizumabe

  • Anti-IL 12/23: ustequinumabe

  • Anti-IL 23: guselcumabe 

• Escolha do Tratamento:
  Ao decidir o tratamento, deve-se considerar a preferência do paciente (via de administração e posologia), comorbidades, contraindicações, custos, disponibilidade e a presença de manifestações extra-articulares – recomendação forte.

• Pacientes com Doença Axial:
  Recomenda-se preferencialmente o uso de anti-TNF ou anti-IL 17 – recomendação forte.

• Pacientes com Psoríase Cutânea Grave:
  Recomenda-se preferencialmente o uso de anti-IL 23, anti-IL 17 ou anti-IL 12/23, em vez de anti-TNF – recomendação forte.

• Pacientes com Uveíte Recorrente:
  Recomenda-se o uso de anti-TNF monoclonal (adalimumabe, infliximabe, golimumabe, certolizumabe pegol) – recomendação forte.

• Pacientes com Doença de Crohn Ativa Concomitante:
  Recomenda-se preferencialmente o uso de infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol ou ustequinumabe – recomendação forte.

• Pacientes com Colite Ulcerativa Ativa Concomitante:
  Recomenda-se preferencialmente o uso de infliximabe, adalimumabe, golimumabe, ustequinumabe ou tofacitinibe – recomendação forte.

Precauções e Restrições:

• O rastreio de tuberculose latente é recomendado antes do uso de qualquer biológico ou inibidor da JAK – recomendação forte. 

• Os biológicos em geral têm perfil de segurança semelhante, e as particularidades de cada citocina devem ser consideradas na prescrição – recomendação forte. 

• O uso de anti-TNF para pacientes com doença desmielinizante ou insuficiência cardíaca classe III ou IV não é recomendado.

• O uso de inibidores da JAK para pacientes com herpes-zoster disseminado ou recidivante não é recomendado – recomendação forte. 

• O uso de anti-IL 17 em pacientes com história infecção fúngica grave ou recorrente não é recomendado – recomendação forte.

Uso Concomitante de DMARD sintético:

• Para pacientes em uso de anti-TNF monoclonal, o uso concomitante de MTX é recomendado para aumentar a sobrevida da droga, apesar de não haver evidência de aumento de eficácia – recomendação forte. 

  • Para outras classes de biológicos ou inibidores da JAK, não há evidência de maior eficácia ou sobrevida da droga com o uso concomitante de DMARDs sintéticos convencionais. 

Troca de Terapia:

• Em pacientes com falha a um DMARD biológico, a troca para qualquer outro biológico ou inibidor da JAK é recomendada – recomendação forte.   

• Quando houver falha a um anti-TNF por atividade cutânea, sugere-se avaliar a troca para outro mecanismo de ação, como anti-IL 23, anti-IL 17 ou anti-IL 12/23 – recomendação forte. 

• Quando houver falha a um anti-TNF por evento adverso grave, especialmente infecções, sugere-se a troca para outro mecanismo de ação, como anti-IL 23, anti-IL 17 ou anti-IL 12/23 – recomendação forte. 

• Caso haja preferência por medicação via oral ou contraindicações a injetáveis, o uso de tofacitinibe pode ser considerado. 

Outras Informações Pertinentes: 

• Após a publicação deste guideline foi aprovado no Brasil outro DMARD biológico anti-IL 23 (além do guselcumabe, citado no documento) para o tratamento da artrite psoriásica: risanquizumabe, que possui indicação em bula para psoríase em placas e artrite psoriásica. 

Figura: algoritmo terapêutico para artrite psoriásica sugerido pela SBR 9