Racional:

• O carcinoma diferenciado da tireoide, que inclui os subtipos papilífero e folicular, representa mais de 90% dos cânceres de tireoide. A incidência desse tipo de câncer tem aumentado nas últimas décadas, provavelmente devido ao maior uso de exames de imagem e ultrassonografia cervical, que possibilitam o diagnóstico de tumores menores. Apesar do aumento no número de casos diagnosticados, a mortalidade permanece semelhante e, felizmente, é bastante baixa.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de câncer de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para o diagnóstico e o tratamento cirúrgico.

• O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.

Recomendações:

Exames Diagnósticos

• Realizar um ultrassom cervical pré-operatório com avaliação dos linfonodos (compartimentos central e lateral) em todos os pacientes com suspeita de citologia maligna ou em planejamento para tireoidectomia por malignidade (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• As características ultrassonográficas linfonodais suspeitas para malignidade incluem aumento do tamanho do linfonodo, perda do hilo gorduroso, formato mais redondo em vez de oval, hiperecogenicidade, degeneração cística, calcificação e vascularização periférica

• Realizar punção guiada por agulha fina (PAAF) de linfonodos com suspeita ultrassonográfica e tamanho ≥ 8 a 10 mm no menor eixo para avaliação de malignidade (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Realizar dosagem de tireoglobulina (Tg) no lavado da PAAF de linfonodos suspeitos em pacientes selecionados, mas a interpretação pode ser difícil em pacientes com glândula tireoidiana intacta (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • Tg no lavado < 1 ng/mL é sugestiva de ausência de malignidade, e o risco aumenta com o aumento progressivo dos valores; além disso, não há padronização de um ponto de corte 

• Realizar TC ou RM cervical com contraste pré-operatória em pacientes com suspeita clínica de doença avançada, incluindo tumor primário invasivo ou acometimento linfonodal múltiplo  (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

• Não solicitar PET-FDG de rotina no pré-operatório (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• Não dosar Tg ou anti-Tg de rotina no pré-operatório (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

Tipo de Cirurgia

• Para pacientes com câncer de tireoide > 4 cm ou com extensão extratireoidiana grosseira (cT4) ou metástase linfonodal clínica (cN1) ou à distância (cM1), a técnica cirúrgica de escolha é a tireoidectomia total com remoção de todo tumor primário (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Para pacientes com câncer de tireoide > 1 cm e < 4 cm, sem extensão extratireoidiana ou evidência de acometimento linfonodal (cN0), o procedimento cirúrgico pode ser uma tireoidectomia total ou parcial; a lobectomia pode ser suficiente para o tratamento de carcinoma de baixo risco, mas a equipe pode optar por tireoidectomia total para permitir o tratamento com radioiodo ou facilitar o seguimento, de acordo com as características da doença e a preferência do paciente (Recomendação forte, nível de evidência moderado) 

• Para pacientes com câncer de tireoide < 1cm, sem extensão extratireoidiana ou evidência de acometimento linfonodal (cN0), caso opte-se pela cirurgia, o procedimento de escolha deve ser uma lobectomia (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

Ressecção Linfonodal 

• Realizar ressecção terapêutica do compartimento central (nível VI) em pacientes com envolvimento clinicamente aparente dos linfonodo centrais, associada à tireoidectomia total (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Considerar ressecção profilática do compartimento central (ipsilateral ou bilateral) em pacientes com carcinoma papilífero da tireoide com tumor primário avançado (T3 ou T4) ou envolvimento clínico de linfonodos cervicais laterais (cN1b) (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

• A tireoidectomia sem ressecção profilática central é apropriada para tumores pequenos (T1 ou T2), não invasivos, sem acometimento linfonodal clínico (cN0) e para a maioria dos cânceres foliculares (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Realizar ressecção terapêutica do compartimento cervical lateral em pacientes com acometimento metastático linfonodal cervical lateral comprovado por biópsia (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

Completar Tireoidectomia

• A cirurgia para completar a tireoidectomia deve ser oferecida a pacientes submetidos à lobectomia nos quais a tireoidectomia total seria recomendada caso o diagnóstico tivesse sido feito antes da cirurgia inicial  (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Ablação com radioiodo, em vez de completar a tireoidectomia, não é recomendada de rotina (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

Avaliação Pré-operatória

• Antes da cirurgia, conversar com o paciente sobre os riscos cirúrgicos, incluindo lesão de nervo laríngeo recorrente ou das paratireoides, e discutir com a equipe médica (incluindo o anestesista) os achados relevantes durante a avaliação pré-operatória  (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Avaliar a voz de todos os pacientes no pré-operatório de cirurgia da tireoide (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Realizar laringoscopia pré-operatória deve em pacientes com:

  • Anormalidades da voz no pré-operatório  (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

  • História prévia de cirurgia cervical ou torácica alta, em que o nervo laríngeo recorrente ou vago possa ter sido afetado  (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

  • Câncer de tireoide com extensão extratireoidiana posterior ou metástases linfonodais centrais extensas  (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

Intra-operatório

• Identificar visualmente o nervo laríngeo recorrente durante a dissecação em todos os casos, e tomar medidas para preservar o ramo externo do nervo laríngeo superior durante a dissecação do polo superior da glândula tireoide (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Considerar o uso de estímulo neural intra-operatório para facilitar a identificação do nervo e confirmar função neural (Recomendação fraca, nível de evidência baixa)

• Preservar as glândulas paratireoides e seus suprimentos sanguíneos durante a cirurgia da tireoide (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

Cuidados Pós-operatório 

Avaliar a voz de todos os pacientes no pós-operatório e realizar laringoscopia em caso de alterações na voz (Recomendação forte, nível de evidência moderado)