Racional:

• A nefrite lúpica (NL) acomete 50% dos pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e 80% dos pacientes com LES juvenil. Destes, mais de um terço evolui para doença renal crônica terminal em 15 anos. O último consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) para o tratamento da NL foi publicado em 2015. Desde então, alvos específicos, novas opções terapêuticas e biomarcadores foram descritos. 

• O objetivo principal deste consenso é o de auxiliar na decisão clínica na prática clínica, bem como no desenvolvimento de políticas de saúde pública e suplementar no Brasil. 

• A metodologia GRADE foi utilizada para as recomendações. Para a aprovação, cada recomendação necessitava ≥82% de concordância entre os membros votantes, e cada intervenção foi classificada em fortemente a favor, fracamente a favor, condicional, fracamente contra ou fortemente contra. 

Recomendações:

• Critérios de Diagnóstico para Nefrite Lúpica (NL)

  • Definição:

    • NL é definida como proteinúria persistente (>500 mg em 24 horas ou relação proteinúria/creatininúria >0,5) e/ou sedimento urinário ativo (hematúria dismórfica ou presença de hemoglobina, cilindros hemáticos, granulares, tubulares ou mistos), na ausência de infecção ou outra explicação, OU como biópsia renal demonstrando glomerulonefrite imunomediada.

  • Marcadores Sorológicos:

    • Anticorpos Anti-DNAdh e anti-C1q são úteis para o diagnóstico e monitoramento da atividade de NL, especialmente nas classes proliferativas.

  • Indicações para Biópsia Renal:

    • Proteinúria: 24 horas > 500 mg ou relação P/C ≥ 0,5.

    • Função Renal Anormal: Aumento na creatinina >30% ou diminuição na taxa de filtração glomerular de etiologia desconhecida.

    • Hematúria Glomerular: Com proteinúria <0,5 g/24 h.

    • Diagnóstico Diferencial: Hipertensão arterial, diabetes, microangiopatia trombótica, podocitopatia, lesões tubulointersticiais, glomerulopatia colapsante, infecções e outros.

  • Considerações Adicionais:

    • Caso a biópsia renal não esteja disponível ou seja contraindicada, as decisões terapêuticas devem ser baseadas em parâmetros clínicos e laboratoriais.

    • A biópsia renal deve ser repetida em casos de doença refratária (proteinúria persistente após um ano e/ou piora da creatinina sérica) ou recaída da NL.

• Critérios de Gravidade

  • A biópsia renal é considerada o padrão ouro para o diagnóstico de NL, estabelecendo a classe histológica (I a VI), avaliando parâmetros de atividade (0-24) e cronicidade (1-12), e guiando o tratamento. 

  • Pacientes com fatores associados a pior prognóstico renal na NL:

    • Relacionados ao paciente: Sexo masculino, LES juvenil, aumento de creatinina, proteinúria > 4 g no diagnóstico, recaídas frequentes, remissão incompleta, lúpus neuropsiquiátrico e trombocitopenia no diagnóstico.

    • Características sorológicas: anticorpos antifosfolípides positivos ou Síndrome antifosfolípide, Anti-DNAdh em títulos elevados, Anti-C1q positivo e complemente persistentemente consumido.

    • Características histológicas: crescentes, MAT ou dano tubulointersticial.

• Objetivos Terapêuticos

  • Alvo de Resposta ao Tratamento (ART):

    • Meta: Manutenção ou melhora da função renal (variação de ± 10% no início do tratamento) acompanhada por uma redução progressiva da proteinúria:

      • 3 meses: Redução de 25% na proteinúria de 24 horas ou na relação P/C.

      • 6 meses: Redução de 50%.

      • 12 meses: Proteinúria <0,8 g/24 h.

    • Observação: Pacientes com proteinúria nefrótica inicial podem precisar de mais 6-12 meses para atingir o ART.

  • Duração do Tratamento Imunossupressor:

    • Indução (terapia inicial): 3-6 meses.

    • Manutenção (terapia sequencial): Pelo menos 3-5 anos para pacientes que atingem o ART.

    • Considerações: Pacientes com resposta incompleta, múltiplas recaídas ou dano renal podem necessitar de imunossupressão por períodos mais longos.

  • Definição de Nefrite Lúpica Refratária:

    • Critério: Falha em atingir o ART após pelo menos dois regimes de terapia de indução ou contraindicação aos tratamentos propostos.

    • Ações: Confirmar aderência ao tratamento, controle de comorbidades (hipertensão, diabetes, infecções), evitar drogas nefrotóxicas, avaliar outras doenças renais, fatores genéticos ou danos.