Racional 

• Síncope é definida como uma perda transitória da consciência devido à hipoperfusão cerebral, caracterizada por início rápido, curta duração e recuperação espontânea completa. Pode ser classificada em três principais grupos: síncope reflexa, causada por reflexos cardiovasculares anômalos que levam à bradicardia e/ou hipotensão (exemplo: vasovagal, situacional, síndrome do seio carotídeo); síncope cardiovascular, decorrente de arritmias ou doenças estruturais cardíacas que reduzem o débito cardíaco; e síncope secundária à hipotensão ortostática, resultante da falha no reflexo autonômico ao ortostatismo, podendo ser neurogênica, induzida por drogas ou por depleção de volume.

• Os três principais grupos de síncope serão abordados a seguir, com ênfase em suas diferenças clínicas.

• A  diretriz da  Sociedade Europeia de Cardiologia baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendada; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Nível C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos ou retrospectivos).

Diagnóstico Diferencial de Síncope

Síncope reflexa

• As características clínicas que podem sugerir esse tipo de síncope são:

  • Histórico longo de síncope recorrente, especialmente antes dos 40 anos.

  • Após visão, som, cheiro ou dor desagradáveis.

  • Permanência prolongada em pé.

  • Durante a refeição.

  • Em locais lotados e/ou quentes.

  • Ativação autonômica antes da síncope: palidez, sudorese e/ou náusea/vômito.

  • Com rotação da cabeça ou pressão sobre o seio carotídeo (como em tumores, barbear ou colares apertados).

  • Ausência de doença cardíaca.

• Exemplos: 

  • Síncope vasovagal: Em determinada situação emocional como medo, dor (somática ou visceral), procedimentos médicos, fobia de sangue.

  • Síncope situacional: Micção; estímulo gastrointestinal (deglutição, evacuação); tosse; espirro.

  • Síndrome do seio carotídeo.

• Diagnóstico:

  • A síndrome do seio carotídeo (CSS) é confirmada se a massagem do seio carotídeo (CSM) causar bradicardia (assistolia) e/ou hipotensão, reproduzindo os sintomas espontâneos, e se os pacientes apresentarem características clínicas compatíveis com um mecanismo reflexo de síncope (recomendada).

  • O teste de inclinação (tilt test) deve ser considerado em pacientes com suspeita de síncope reflexa, hipotensão ortostática (HO), síndrome da taquicardia ortostática postural (POTS) ou pseudosíncope psicogênica (PPS).

Síncope secundária à hipotensão ortostática

• As características clínicas que podem sugerir esse tipo de síncope são:

  • Durante ou após ficar em pé.

  • Permanência prolongada em pé.

  • Ficar em pé após esforço físico.

  • Hipotensão pós-prandial.

  • Relação temporal com o início ou alteração da dosagem de medicamentos vasodepressores ou diuréticos que levam à hipotensão.

  • Presença de neuropatia autonômica ou parkinsonismo.

• Exemplos:

  • Hipotensão ortostática induzida por medicamentos): vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepressivos

  • Depleção de volume: Hemorragia, diarreia, vômito, etc.

  • Disfunção autonômica primária: Disfunção autonômica pura; Atrofia de múltiplos sistemas; Doença de Parkinson e Demência com corpos de Lewy

  • Disfunção autonômica secundária: Diabetes; Amiloidose; Lesões medulares; Neuropatia autonômica autoimune e Neuropatia autonômica paraneoplásica

• Diagnóstico (recomendado) - a síncope devido à hipotensão ortostática é confirmada quando há reprodução dos sintomas e:

  • uma queda da pressão arterial sistólica em relação ao valor basal ≥ 20 mmHg ou 

  • uma queda da pressão arterial diastólica ≥ 10 mmHg, ou ainda 

  • quando a pressão arterial sistólica cai para < 90 mmHg.

• Obs: caso esses critérios estejam presentes sem sintomas, a síncope por hipotensão ortostática deve ser considerada provável.​

Síncope cardiovascular

• As características clínicas que podem sugerir esse tipo de síncope são:

  • Durante o esforço físico ou em posição supina.

  • Palpitações de início súbito seguidas imediatamente por síncope.

  • História familiar de morte súbita inexplicada em idade jovem.

  • Presença de doença cardíaca estrutural ou doença arterial coronariana.

• Exemplos:

  • Arritmia como causa primária: Disfunção do nó sinusal (incluindo síndrome bradi-taqui); Doença do sistema de condução atrioventricular; Taquicardia Supraventricular; Ventricular.

  • Doenças cardíacas estruturais: Estenose aórtica; Infarto agudo do miocárdio/isquémica; Cardiomiopatia hipertrófica; Massas cardíacas (mixoma atrial, tumores etc.); Doença pericárdica/tamponamento; Anomalias congênitas das artérias coronárias e Disfunção de prótese valvar

  • Doenças cardiopulmonares e dos grandes vasos: Embolia pulmonar; Dissecção aguda da aorta e Hipertensão pulmonar

• Diagnóstico:

  • O monitoramento imediato em hospital (em leito ou por telemetria) é indicado em pacientes de alto risco (recomendada).

  • O monitoramento com Holter deve ser considerado em pacientes que apresentam síncope ou pré-síncope frequentes (≥ 1 episódio por semana).

  • Os gravadores externos de loop devem ser considerados, logo após o evento inicial, em pacientes que apresentem um intervalo entre os episódios ≤ 4 semanas.

  • Em pacientes com síncope e histórico de infarto do miocárdio ou outras condições relacionadas à fibrose, o estudo eletrofisiológico é recomendado quando a síncope permanece inexplicada após a avaliação não invasiva.

  • A ecocardiografia é recomendado para diagnóstico e estratificação de risco em pacientes com suspeita de doença cardíaca estrutural.

  • A tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) deve ser considerada em pacientes selecionados com síncope de origem cardíaca estrutural suspeita, quando a ecocardiografia não for diagnóstica.

  • O teste de exercício é recomendado em pacientes que experimentam síncope durante ou logo após o esforço físico.