Racional

• As síndromes coronarianas agudas (SCA) permanecem como causa importante de morbimortalidade em nosso país e no mundo.

• O objetivo deste guideline é avaliar e resumir as evidências disponíveis para ajudar os profissionais de saúde a realizarem o melhor diagnóstico e estratégia terapêutica para o paciente acometido por síndrome coronariana aguda. 

• A  diretriz da  Sociedade Europeia de Cardiologia baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendada; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Nível C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos ou retrospectivos).

Recomendações

• Critérios de Diagnóstico (recomendado): combinação de história clínica, sintomas, sinais vitais, eletrocardiograma e dosagem de troponina ultrassensível.

  • Sintomas:  dor torácica em pressão, aperto, peso ou queimação com alta probabilidade de etiologia cardíaca, durando 15-20 minutos e intermitente. Sintomas equivalentes incluem dispneia, dor epigástrica e dor no braço, pescoço ou mandíbula.

  • Eletrocardiograma (ECG): de 12 derivações realizado e interpretado em menos de 10 minutos após admissão. 

    • Diagnóstico de SCA com supra de ST (nova elevação do segmento ST no ponto J em pelo menos duas derivações contíguas) ou SCA sem supra de ST.

    • Derivações Adicionais: recomenda-se derivações adicionais (V3R, V4R, V7-V9) em casos de supra de ST em parede inferior para avaliar o ventrículo direito.

  • Troponina ultrassensível: deve ser coletada com resultado disponível em até 60 minutos. Se o ECG não apresentar supra de ST, realizar dosagem seriada de troponina (0/1h ou 0/2h). Se duas dosagens forem negativas, SCA sem supra de ST pode ser excluída. Um teste adicional após 3h é recomendado se as duas primeiras dosagens forem inconclusivas.

• Critérios de Gravidade 

  • Presença de Supra de ST no ECG (recomendado): indicação de reperfusão de emergência (angioplastia primária ou trombolíticos).

  • Ausência de Supra de ST:

• Muito Alto Risco (recomendado): instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, dor refratária, insuficiência cardíaca aguda, arritmias malignas, parada cardiorrespiratória, complicações mecânicas ou alterações dinâmicas de ECG (indicação de reperfusão com angioplastia de emergência).

• Alto Risco (deve ser considerado): escore GRACE > 140, elevação transitória de segmento ST, mudanças dinâmicas de segmento ST ou onda T (indicação de reperfusão com angioplastia precoce em menos de 24h).

• Plano de Manejo 

  • Oxigenoterapia (recomendado): apenas em pacientes com SO2 < 90%.

  • Pré-Tratamento com Aspirina (recomendado): dose de ataque (150-300mg) antes de angiografia e angioplastia.

  • Pré-Tratamento com Inibidores do Receptor P2Y12 (recomendado): considerado em SCA com supra de ST. Não recomendado em SCA sem supra de ST com indicação de reperfusão precoce, mas recomendado em SCA sem supra de ST sem indicação de reperfusão precoce, conforme risco de sangramento. Após reperfusão, todos os pacientes devem receber dupla antiagregação plaquetária (aspirina + inibidor do receptor P2Y12) por 1 ano.

    • Doses de Ataque: clopidogrel (300-600mg); Ticagrelor (180mg); Prasugrel (60mg).

  • Angioplastia Primária (recomendado): preferível à fibrinólise, se o tempo entre diagnóstico e angioplastia for inferior a 120 minutos. Se superior a 120 minutos, fibrinólise é recomendada em 10 minutos após diagnóstico, dentro de 12 horas após o início dos sintomas, caso não haja contraindicações.

  • Falha de Fibrinólise (recomendado): realizar angioplastia de resgate imediata se resolução de segmento ST for inferior a 50% em 60-90 minutos após fibrinólise.

  • Doses de Fibrinolíticos: alteplase (15mg IV bolus; 0,75mg/kg IV [até 50mg] por 30 min e então 0,5mg/kg IV [até 35mg] por 60 min); Tenecteplase (dose única IV bolus, conforme peso).

  • Atenção: fibrinólise é contraindicada em SCA sem supra de ST.

  • Anticoagulação Parenteral (recomendado): realizar ao diagnóstico na SCA com supra e sem supra de ST. Heparina não fracionada para SCA com supra de ST submetidos à angioplastia e SCA sem supra de ST com indicação de estratégia imediata ou precoce. Fondaparinux recomendado para SCA sem supra de ST sem indicação de intervenção precoce (se indisponível, usar enoxaparina).

• Manejo de Situações Especiais 

  • Gestantes (recomendado): tratamento segue o protocolo de pacientes não gestantes, com preferência por angiografia e angioplastia. Parto deve ser postergado por pelo menos 2 semanas após a SCA.

  • Pacientes com Câncer (deve ser considerado): estratégia invasiva recomendada para SCA de alto risco se expectativa de vida for igual ou superior a 6 meses. Considerar interrupção temporária do tratamento para câncer se este contribuir para a SCA.

• Critérios de Resolução (recomendado)

  • Resolução de supra ST > 50% (no caso de SCA com supra de ST)

  • Estabilidade elétrica e hemodinâmica

  • Ausência de dor precordial 

• Transição de Tratamento (recomendado)

  • Admissão em Unidade Cardio-Intensiva: para pacientes de alto risco, com monitorização eletrocardiográfica por pelo menos 24h após o surgimento dos sintomas.

  • Anticoagulação: manter até a realização do procedimento em pacientes com SCA submetidos à angioplastia. Para fibrinólise, anticoagulação até a revascularização ou até 8 dias de internação hospitalar.

• Outras Informações Pertinentes (recomendado)

  • Após tratamento com Fibrinolíticos : regime de antiagregação plaquetária seria apenas aspirina com clopidogrel.

Troponina Ultrassensível: dosagem seriada (0/1h ou 0/2h) para exclusão de SCA sem supra de ST é validada apenas com kits de troponina ultrassensível.