Racional

• A polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP), também conhecida como polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica, é uma neuropatia adquirida, imunomediada, que afeta os nervos periféricos e as raízes nervosas. Geralmente, é caracterizada por um curso de fraqueza simétrica, proximal e distal, com evolução em padrão recorrente-remitente ou progressivo. Diferentemente da polirradiculoneuropatia aguda desmielinizante inflamatória (AIDP), variante da Síndrome de Guillain Barré, o CIDP tem um curso crônico.

• O diagnóstico baseia-se em uma combinação de características clínicas, eletrofisiológicas e laboratoriais, com exclusões de outras condições que podem mimetizar a CIDP.  Apesar da diretriz da EFNS/PNS de 2010 apresentar alta precisão diagnóstica e ampla aceitação mundial em pesquisa, erros de diagnóstico são comuns, especialmente em variantes de CIDP, devido a falhas na interpretação de testes diagnósticos. Este texto apresenta as principais informações acerca do diagnóstico de CIDP apresentados na revisão atual da diretriz e busca melhorar a especificidade dos critérios.

• A diretriz foi elaborada com base na ferramenta AGREE II e na metodologia GRADE para formulação das recomendações. Foram desenvolvidas doze perguntas PICO (participantes, intervenção, controle e desfecho) que orientaram a busca sistemática, sendo as perguntas de 1 a 7 relacionadas ao diagnóstico. Apenas a pergunta 1 foi avaliada utilizando a abordagem formal da metodologia GRADE; nas demais, devido à limitação das evidências disponíveis, o grupo de trabalho chegou a um consenso e apresentou orientações como pontos de boa prática. As recomendações foram revisadas iterativamente até atingir consenso.

Recomendações 

Critérios de Diagnóstico

• O diagnóstico da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP) é baseado em critérios clínicos que devem ser confirmados por meio de estudos neurofisiológicos. Considerando os critérios clínicos, as apresentações são classificadas com "CIDP típica" e "variantes de CIDP", abandonando-se o uso do termo "CIDP atípica". 

• CIDP Típica:  todos os seguintes critérios clínicos devem ser preenchidos:

  • Fraqueza muscular progressiva ou recorrente, simétrica, proximal e distal dos membros superiores e inferiores, com envolvimento sensitivo de pelo menos dois membros.

  • Desenvolvimento ao longo de pelo menos 8 semanas.

  • Reflexos osteotendíneos ausentes ou reduzidos em todos os membros.

• Variantes de CIDP: cada variante tem critérios clínicos específicos

  • CIDP distal: perda sensitiva distal e fraqueza muscular predominante nos membros inferiores.

  • CIDP multifocal: perda sensitiva e fraqueza muscular em um padrão multifocal, geralmente assimétrico, predominante nos membros superiores, em mais de um membro.

  • CIDP focal: perda sensitiva e fraqueza muscular em apenas um membro.

  • CIDP motor: sintomas e sinais motores sem envolvimento sensitivo.

  • CIDP sensitivo: sintomas e sinais de sensibilidade sem envolvimento motor.

Nota do autor: A CIDP típica pode se apresentar de forma aguda (A-CIDP). Em contraste com a síndrome de Guillain-Barré, os pacientes com A-CIDP continuam a piorar por mais de oito semanas após o início dos sintomas ou apresentam pelo menos três recaídas após uma melhora inicial.

Critérios neurofisiológicos (PICO 1)

• Deve-se utilizar o estudo neurofisiológico (estudos de condução nervosa motora e sensitiva) para a complementação dos critérios clínicos para o diagnóstico de CIDP, classificando os resultados como CIDP ou CIDP possível - recomendação forte. 

• CIDP típico: 

  • Pelo menos dois nervos motores devem apresentar anormalidades que atendam aos critérios de desmielinização na condução motora.

  • As anormalidades na condução sensitiva devem estar presentes em pelo menos dois nervos.

  • Em pacientes com critérios clínicos de CIDP típica, mas sem critérios eletrodiagnósticos mínimos, o diagnóstico de "CIDP típica possível" pode ser feito se houver melhora objetiva após tratamento com IVIg, corticosteroides ou troca plasmática e se houver pelo menos um critério adicional de suporte (vide a seguir).

• CIDP distal:

  • Pelo menos dois nervos dos membros superiores devem preencher os critérios de desmielinização na condução motora. A amplitude do pico negativo do potencial de ação muscular composto (CMAP) distal deve ser de pelo menos 1 mV. 

  • Quando os critérios são atendidos em dois nervos do membro inferior, mas não do superior, ou se forem atendidos em apenas um nervo do membro superior, a certeza diagnóstica máxima atribuída é "CIDP distal possível".

  • As anormalidades na condução sensorial devem estar presentes em pelo menos dois nervos.

 

• CIDP multifocal e focal

  • Os critérios de condução motora devem ser atendidos em pelo menos dois nervos de mais de um membro para o diagnóstico de CIDP multifocal e em pelo menos dois nervos de um único membro para o diagnóstico de CIDP focal.

  • Quando os critérios são atendidos em apenas um nervo, a certeza diagnóstica máxima é "CIDP multifocal possível" ou "CIDP focal possível".

  • Anormalidades de condução sensitiva devem estar presentes em pelo menos dois nervos dos membros afetados para o diagnóstico de CIDP multifocal ou focal, e em um nervo do membro afetado para o diagnóstico de "CIDP focal possível".

 

• CIDP motora (e CIDP predominantemente motora)

  • A CIDP motora deve preencher os critérios de condução motora em pelo menos dois nervos, e a condução sensitiva deve ser normal em pelo menos quatro nervos (mediano, ulnar, radial e sural) para confirmar o seu diagnóstico.

  • Caso os critérios sejam preenchidos em apenas um nervo motor, o diagnóstico é "CIDP motora possível".

  • A CIDP motora com anormalidades na condução sensitiva em dois nervos é diagnosticada como CIDP “predominantemente motora”.

 

• CIDP sensitiva (e CIDP predominantemente sensitiva)

  • A CIDP sensitiva deve cumprir os critérios de condução sensitiva, com anormalidades em ao menos dois nervos, e a condução motora deve ser normal em pelo menos quatro nervos (mediano, ulnar, peroné e tibial) para confirmar o diagnóstico clínico. 

  • A certeza diagnóstica máxima é CIDP sensitiva possível.

  • A CIDP sensitiva com critérios de condução motora preenchidos em um nervo é diagnosticada como “CIDP predominantemente sensitiva possível”. Caso os critérios de condução motora forem preenchidos em dois nervos, a certeza diagnóstica aumenta para “CIDP predominantemente sensitiva”.

Critérios de Suporte (PICO 2, PICO 3, PICO 4  e PICO 6).

• A resposta ao tratamento com agentes imunomoduladores, como imunoglobulina endovenosa, plasmaférese e corticoides (PICO 2) auxilia o diagnóstico clínico de CIDP em pacientes nos quais os critérios clínicos, eletrofisiológicos e outros critérios de suporte permitam apenas o diagnóstico de CIDP possível - ponto de boa prática.

• Em relação aos exames imagem (PICO 3), sugere-se o uso de ultrassom em pacientes adultos para diagnosticar CIDP nos casos de CIDP possível; além disso, sugere-se não utilizar a ressonância magnética em pacientes adultos para diagnosticar CIDP, exceto em CIDP possível - ponto de boa prática.

• A análise de líquido cefalorraquidiano (PICO 4) não é necessária se os critérios diagnósticos para CIDP já forem atendidos, mas deve ser considerada em casos de diagnóstico incerto, início agudo ou subagudo, suspeita de infecção ou malignidade - ponto de boa prática.

• A biópsia de nervo (PICO 6) não é recomendada como rotina para o diagnóstico de CIDP, sendo indicada apenas quando o diagnóstico for incerto após outros exames ou quando houver resposta inadequada ao tratamento, desde que os sintomas sejam suficientemente graves para justificar a morbidade potencial associada à biópsia de nervo - ponto de boa prática.

 

Investigação Adicional: 

 

• A diretriz recomenda fortemente a realização dos seguintes exames para toda as formas de CDPI:

  • Estudo neurofisiológico

  • Pesquisa de proteína monoclonal sérica e urinária por imunofixação

  • Glicemia de jejum

  • Hemograma

  • Função renal

  • Função hepática

 

• Os exames a serem realizados conforme indicação clínica específica em CIDP e nas CIDP variantes, como ponto de boa prática, são:

  • Ultrassonografia do plexo braquial e raízes cervicais 

  • Ressonância magnética das raízes cervicais e lombossacrais 

  • Exame de LCR

  • Biópsia de nervo 

  • Hemoglobina glicada (HbA1c)

  • Sorologia para Borrelia burgdorferi

  • Proteína C-reativa

  • FAN

  • Sorologia para HIV

  • Fator de crescimento endotelial vascular sérico (VEGF)

  • Anticorpos anti-MAG (quando há gamopatia monoclonal IgM)

  • Anticorpos contra proteínas nodo-paradonais

  • Radiografia esquelética

  • Raio-X do tórax

  • Testes genéticos para neuropatia hereditária

• Algumas investigações adicionais são sugeridas em variantes de CIDP - ponto de boa prática.

  • CIDP Distal: anticorpos anti-MAG quando houver gamopatia monoclonal IgM.

  • CIDP Multifocal e Focal: VHS; FAN e ANCA; anticorpos anti-GM1 IgM.

  • CIDP Motor: CPK; Biópsia muscular; avaliação da junção neuromuscular (estimulação repetitiva, anticorpos contra receptores de acetilcolina, MuSK ou canais de cálcio voltagem-dependentes pré-sinápticos).

  • CIDP Sensitivo: neuropatia paraproteinêmica IgM com anticorpos anti-MAG (neuropatia anti-MAG); anticorpos antigangliosídeos; vitaminas B12 e B6; rastreamento de anticorpos paraneoplásicos; potenciais evocados somatossensoriais quando os estudos de condução nervosa forem normais.