Racional 

• A prevalência da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) em indivíduos com mais de 60 anos deve aumentar ainda mais devido à maior expectativa de vida. 

• A ICFEP já representa mais da metade das admissões hospitalares por insuficiência cardíaca (IC). No entanto, realizar um diagnóstico definitivo de ICFEP continua sendo um desafio. 

• Neste contexto, foi proposto o algoritmo HFA-PEFF pela (European Society of Cardiology) ESC em 2019 com base em um consenso de especialistas. Este texto visa trazer as principais recomendações feitas pelo grupo

Recomendações 

Passos - Abordagem Inicial:

• Existem 4 passos para o diagnóstico. São eles: 

  • Avaliação Pré teste (Passo P)

  • Ecocardiograma e Biomarcadores (Passo E)

  • Teste Funcional (Passo F1)

  • Etiologia Final (Passo F2) esforço 

 

• Passo P (avaliação Pré Teste): tem como objetivo identificar pacientes com diagnóstico potencial de ICFEP e excluir ou identificar outras causas específicas para seus sintomas semelhantes aos de IC. Pacientes que provavelmente têm ICFEP são aqueles com características demográficas típicas (por exemplo, idosos, mulheres e comorbidades), fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) preservada em um ecocardiograma padrão e outros achados facilmente detectáveis, como peptídeos natriuréticos elevados ou fibrilação atrial. Causas alternativas, como doença arterial coronariana, doença valvular significativa, doença pulmonar e anemia, devem ser excluídas durante essa investigação inicial. 

 

• Passo E (Pontuação diagnóstica de ICFEP baseada em Ecocardiograma Compreensivo e peptídeos natriuréticos): Se o Passo P for positivo, o segundo passo (E) deve ser realizado, o qual inclui um ecocardiograma completo e níveis de peptídeo natriurético cerebral/peptídeo natriurético N-terminal, caso ainda não tenham sido realizados no Passo P.

• A pontuação possui domínios funcionais, morfológicos e biomarcadores. Dentro de cada domínio, um critério maior recebe 2 pontos e um critério menor recebe 1 ponto.

• Cada domínio pode contribuir no máximo com 2 pontos. Ou seja, se tem tanto critério maior quanto menor, pontuar no máximo 2 pontos. 

• Se vários critérios maiores dentro de um único domínio forem positivos, esse domínio ainda contribui com 2 pontos; e se nenhum critério maior, mas vários critérios menores forem positivos, a contribuição ainda será de 1 ponto. 

• Os três domínios são: funcional, morfológico e biomarcador.

• Funcional:

  • Maiores: e’ septal < 7 OU e’ lateral <10 OU relação E/e’ ≥15 OU Velocidade do Jato Tricúspideo (VJT) > 2,8 m/s (PSAP > 35mmHg).

  • Menores: relação E/e’ entre 9 - 14 OU Strain Longitudinal Global (SLG)<16%

• Morfológico:

  • Maiores: Volume de átrio esquerdo indexado (VAEi) > 34 ml/m² OU Massa de Ventrículo Esquerdo Indexada ≥ 149/122 g/m² (homens/mulheres) E espessura relativa de parede > 0,42.

  • Menores: Volume de átrio esquerdo indexado 29-34 ml/m² OU Massa de Ventrículo Esquerdo Indexada > 115/95 g/m² (homens/mulheres) OU espessura relativa de parede > 0,42 OU Espessura de parede ≥ 12 mm.

• Biomarcadores em ritmo sinusal:

  • Maiores: NT-proBNP > 220 pg/ml OU BNP > 80 pg/ml

  • Menores: NT-proBNP 125-220 pg/ml OU BNP > 35-80 pg/ml

• Biomarcadores em ritmo de FA:

  • Maiores: NT-proBNP > 660 pg/ml OU BNP > 240 pg/ml

  • Menores: NT-proBNP 365-660 pg/ml OU BNP > 105-240 pg/ml

• Exemplo para entendimento: Paciente apresenta-se ao atendimento com clínica de IC, tendo sido descartadas outras condições que poderiam mimetizar ICFEP. Apresenta 2 critérios maiores funcionais (E/e' > 15 e VJT > 2,8 m/s) e 1 critério menor (GLS < 16), todos no domínio funcional, levariam a uma pontuação total de 2 pontos para esse domínio. Apresenta de critério morfológico, um VAEi < 34 mL/m² e espessura da parede do VE > 12 mm. Apresenta BNP em ritmo sinusal > 80 pg/mL. É importante entender que nem todos os parâmetros de cada domínio precisam ser registrados (o que normalmente acontece). A pontuação HFA-PEFF pode ser calculada mesmo que nem todos os parâmetros sejam obtidos, o que aumenta a utilidade prática da pontuação. Nesse caso, o paciente soma 2 de critério funcional, 1 critério morfológico e 2 de biomarcadores, totalizando 5 pontos. 

• Uma pontuação total ≥ 5 pontos é considerada diagnóstica de ICFEP, enquanto uma pontuação ≤ 1 ponto é considerada muito improvável para o diagnóstico de ICFEP e exige investigações para causas alternativas. Pacientes com uma pontuação intermediária (2–4 pontos) precisam de uma avaliação adicional, indo ao próximo passo. 

 

• Passo F1 (Teste Funcional):  O Passo F1 deve ser feito se o Passo E for inconclusivo. Dependendo das instalações clínicas e das condições do paciente, um teste de esforço invasivo ou não invasivo é recomendado. No entanto, o teste de esforço invasivo tem maior validade e é uma opção caso o resultado do teste de esforço não invasivo não seja conclusivo. 

• A ecocardiografia de esforço deve ser considerada anormal se a média da razão E/e' no pico do estresse aumentar para ≥ 15, com ou sem uma velocidade máxima de TR > 3,4 m/s. Um aumento apenas na velocidade do refluxo tricuspídeo (VRT) não deve ser usado para diagnosticar ICFEP, pois pode ser causado simplesmente por uma resposta hiperdinâmica normal ao exercício (com aumento do fluxo sanguíneo pulmonar) na ausência de disfunção diastólica do VE.

• Uma razão média E/e' durante o exercício ≥ 15 adiciona 2 pontos à pontuação HFA–PEFF. Uma razão média E/e' ≥ 15 com uma VRT > 3,4 m/s adiciona 3 pontos à pontuação anterior do Passo 2 (E). Se a pontuação combinada do Passo 2 (E) e Passo 3 (F1) for ≥ 5 pontos, o diagnóstico de ICFEP pode ser confirmado.

• Exemplo: paciente tinha uma pontuação HFA-PEFF de 3 pontos. Foi realizado ecocardiograma de esforço e atingiu uma  E/e' ≥ 15 com VRT de 4 m/s, logo, soma-se 3 pontos, totalizando 6 pontos.

• Se o teste invasivo demonstrar uma alta pressão de enchimento ventricular esquerdo [pressão de final diastólica do ventrículo esquerdo ≥ 16 mmHg, pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) ≥ 15 mmHg] em repouso, o diagnóstico pode ser confirmado. Caso em repouso não se confirme, um aumento acentuado na POAP durante o exercício é uma resposta hemodinâmica típica na ICFEP, indicando que a dispneia no esforço é principalmente de origem cardíaca. Pacientes com POAP no pico do exercício > 25 mmHg são classificados como tendo ICFEP.

 

• Passo F2 (Etiologia Final):  foi projetado para identificar uma etiologia específica, se apropriado, quando a ICFEP for diagnosticada.

• A maior parte dos casos de ICFEP está associada a fatores de risco comuns e comorbidades, contudo, a possibilidade de uma etiologia subjacente específica deve ser sempre considerada. O algoritmo sugere como possíveis causas para o fenótipo de ICFEP doenças específicas do músculo cardíaco, como miocardiopatias hipertróficas, miocardite, miocardiopatia inflamatória crônica, doenças autoimunes, miocardiopatias não infiltrativas e infiltrativas, fibrose endomiocárdica idiopática ou adquirida, doenças de depósito e outros distúrbios genéticos, incluindo as fases iniciais de miocardiopatias associadas à distrofia muscular. Além disso, causas raras, como toxicidade por drogas ou metais pesados, radiação e distúrbios metabólicos relacionados a doenças hormonais ou nutricionais, também devem ser levadas em conta como possíveis etiologias.

• Fora do escopo deste algoritmo, mas com amplo consenso entre especialistas, o termo "mimetizadores de ICFEP" é utilizado para se referir a condições que podem imitar a doença, como a cardiomiopatia hipertrófica e a amiloidose cardíaca. 

Fluxograma com o algoritmo diagnóstico da ICFEp (adaptado de European Heart Journal)