Racional:

• A insuficiência cardíaca (IC) permanece como uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo mundo.

• Este guideline tem como objetivo fornecer recomendações centradas no paciente para que os profissionais de saúde possam prevenir, diagnosticar e tratar pacientes com insuficiência cardíaca.

• A  diretriz AHA baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendação forte; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises de elevada qualidade; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Classe C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos, observacionais ou retrospectivos).

Recomendações:

• Critérios de Diagnóstico 

  • Avaliação inicial com história clínica e exame físico (onde esperamos encontrar sinais de congestão, tais como dispneia, turgência jugular patológica, ortopneia e edema de membros inferiores). 

    • É importante realizar eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, para otimização do manejo e identificação de arritmias novas ou alterações isquêmicas (recomendação forte). 

  • Exames laboratoriais, incluindo hemograma completo, lactato, urina 1, eletrólitos séricos, uréia, creatinina, função hepática, estudo do ferro e hormônios tireoidianos, para otimização do manejo, avaliação de possíveis causas de descompensação da doença e sinais laboratoriais de má perfusão (recomendação forte).

  • Em pacientes com dispneia: dosar os biomarcadores peptídeo natriurético B (BNP) ou N- terminal pró-hormônio do peptídeo natriurético B (NT-proBNP) para confirmação ou exclusão do diagnóstico de IC. 

    • Os valores que confirmam o diagnóstico de IC são ≥ 35pg/ml e ≥125pg/ml, respectivamente (recomendação forte).

  • Em pacientes com suspeita de IC, doença de início recente ou aqueles com doença descompensada: raio X de tórax para avaliar tamanho de área cardíaca e sinais de congestão pulmonar (recomendação forte).

  • Em pacientes com suspeita de IC ou doença de início recente: ecocardiograma transtorácico deve ser realizado, durante avaliação inicial, para avaliar função e estrutura cardíaca (recomendação forte).

  • Uma vez definido o diagnóstico de IC, devemos classificá-la (recomendação forte):

    • IC com fração de ejeção reduzida (FE ≤ 40%);

    • IC com fração de ejeção moderadamente reduzida (FE 41 – 49%);

    • IC com fração de ejeção preservada (FE ≥ 50%) 

• Critérios de Gravidade (recomendação forte)

  • Sinais de congestão persistente, descompensações recorrentes e sinais de hipoperfusão (piora da função renal, extremidades frias, elevação de lactato sérico, pressão arterial sistólica < 90mmHg, alteração de estado mental)

  • Em descompensação aguda da doença, realizar avaliação de gravidade, de acordo com grau de congestão e perfil hemodinâmico de perfusão 

    •      Perfil A (“quente e seco”): bem perfundido e sem congestão

    •      Perfil B (“quente e úmido”): bem perfundido e congesto

    •      Perfil C (“frio e úmido): mal perfundido e congesto

    •      Perfil L (“frio e seco”): mal perfundido e sem congestão

• Plano de Manejo 

  • Para os casos de descompensações agudas de IC, definir causa da descompensação (tais como síndromes coronarianas agudas, arritmias, infecções de trato urinário, anemia, uso de anti-inflamatórios não esteroidais), para direcionamento da terapia apropriada  (recomendação forte)

  • Definir o perfil hemodinâmico do paciente (recomendação forte)

  • Evidência de sobrecarga volêmica (congestão): tratamento imediato com diuréticos de alça intravenosos, exemplo furosemida 20 a 80mg IV em pacientes virgens de tratamento com diuréticos de alça; se o paciente já utilizar a droga em sua forma oral: usar dose dobrada daquela utilizada em domicílio (recomendação forte)

  • IC descompensada e sem hipotensão sistêmica: vasodilatadores intravenosos (nitroglicerina, na dose de 5 a 200 mcg/minuto ou nitroprussiato, na dose de 0,1 a 3mcg/Kg/minuto; sua dose máxima é 5mcg/Kg/minuto para pacientes de 80kg) devem ser considerados como tratamento adjuvante ao diurético para alívio dos sintomas de dispneia (pode ser considerado).

  • Sinais de má perfusão (“frio”) e IC com fração de ejeção reduzida: suporte inotrópico intravenoso deve ser usado para manutenção da perfusão sistêmica e preservar o desempenho orgânico. Costuma-se utilizar Dobutamina (dose 2 – 20mcg/Kg/minuto)  (recomendação forte)

  • Caso haja necessidade de internação hospitalar, pacientes com IC com fração de ejeção reduzida não devem ter a terapia medicamentosa guiada por guidelines suspensa, salvo contraindicações  (recomendação forte)

  • Se houver necessidade de suspensão da terapia medicamentosa guiada por guidelines: esta deve ser reiniciada e otimizada, assim que possível  (recomendação forte)

  • Terapia medicamentosa guiada por guidelines em IC com fração de ejeção reduzida: 

    • Inibidores da Neprilisina (INRA) ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) + betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol de liberação estendida) + antagonistas do receptor mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona) + inibidores do receptor SGLT2.  (recomendação forte)

  • Terapia medicamentosa guiada por guidelines em IC com fração de ejeção moderadamente reduzida:

    • Inibidores do SGLT2 (deve ser considerada). 

    • Uso de IRNA ou IECA ou BRA, betabloqueadores e antagonistas do receptor mineralocorticoide (pode ser considerado). 

  • Terapia medicamentosa guiada por guidelines em IC com fração de ejeção preservada:

    • Inibidores do SGLT2 (deve ser considerado). 

    • Uso de INRA ou BRA e antagonistas do receptor mineralocorticoide (pode ser considerado).

• Manejo de Situações Especiais 

  • Em pacientes oncológicos assintomáticos com cardiomiopatia relacionada ao tratamento do câncer (FE < 50%): uso de BRA ou IECA e betabloqueadores é razoável para prevenir progressão da IC e melhorar função cardíaca (deve ser considerado).

  • Em pacientes oncológicos com fatores de risco cardiovasculares ou doença cardíaca conhecida que sejam considerados para submissão a terapias para o câncer potencialmente cardiotóxicas: avaliação da função cardíaca por ecocardiograma transtorácico é razoável para ajudar na escolha da terapia contra o câncer (deve ser considerado).

• Critérios de Resolução (recomendação forte)

  • Melhora dos sintomas de congestão 

  • Boa perfusão periférica (sem sinais de baixo débito, como hipotensão, extremidades frias, elevação de lactato)

• Transição de Tratamento 

  • Após a internação hospitalar, o paciente deve ter prescrição da terapia medicamentosa guiada por guidelines, na maior dose tolerável pelo paciente, mas com objetivo de alcançar as doses alvo que mostraram eficácia em estudos randomizados (recomendação forte)

  • Em pacientes com IC de alto risco, especialmente aqueles com internações recorrentes, importante referenciar para centros especializados de manejo de insuficiência cardíaca, para reduzir o risco de hospitalização  (recomendação forte)

Outras Informações Pertinentes:

• Portadores de IC devem ser vacinados contra doenças respiratórias para reduzir mortalidade (deve ser considerado).

No plano de cuidados do paciente com insuficiência cardíaca, é fundamental reforçar a educação em saúde e avaliar o comprometimento com a terapia medicamentosa e mudança de estilo de vida, incluindo restrições dietéticas e atividade física  (recomendação forte)