Racional 

• A endocardite infecciosa (EI) é um importante desafio de saúde pública, com incidência global de 13,8 casos por 100.000 pessoas por ano em 2019, resultando em 66.300 mortes. 

• Desde as Diretrizes da ESC de 2015, o aumento da população em risco e novos dados clínicos levaram à atualização das recomendações sobre diagnóstico e manejo da EI em 2023. Neste texto abordaremos o diagnóstico de EI.

• A  diretriz da  Sociedade Europeia de Cardiologia baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendada; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Nível C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos ou retrospectivos).

Recomendações 

O diagnóstico baseia-se em quadro clínico, laboratorial e de imagem, com base em critérios maiores e menores.

Critérios Maiores para EI

• Hemoculturas positivas para EI

  • (a) Micro-organismos típicos associados à EI em duas hemoculturas separadas: Estreptococos orais, Streptococcus gallolyticus (anteriormente S. bovis), grupo HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis.

  • (b) Micro-organismos compatíveis com EI em hemoculturas persistentemente positivas:

    • ≥2 hemoculturas positivas coletadas com intervalo >12 horas.

    • Todas as 3 hemoculturas ou a maioria de ≥4 hemoculturas separadas, com intervalo ≥1 hora entre a primeira e a última amostra.

  • (c) Hemocultura única positiva para Coxiella burnetii ou título de anticorpos IgG fase I >1:800.

• Imagem positiva para EI: Lesões características de EI em valvas, áreas perivalvares/periprotéticas ou materiais estranhos, detectadas pelas seguintes técnicas de imagem:

  • Ecocardiografia (transtorácica ECO-TT e transesofágica ECO-TE): 

    • ECO TT é recomendada como modalidade de imagem de primeira linha em casos de suspeita de EI (I-B)

    • ECO TE é recomendada para todos os pacientes com suspeita clínica de EI e um ECO TT negativo ou não diagnóstico (I-B).

    • ECO TE é recomendada em pacientes com suspeita clínica de EI quando há presença de uma prótese valvar cardíaca ou de um dispositivo intracardíaco (I-B)

  • Tomografia computadorizada cardíaca (TC).

    • A TC é recomendada em pacientes com possível EI nativa para detectar lesões valvares e confirmar o diagnóstico de EI (I-B).

    • A TC é recomendada em EI nativa e em EI em prótese valvar para diagnosticar complicações paravalvares ou periprotéticas quando a ecocardiografia for inconclusiva (I-B)

  • PET 18F-FDG (Tomografia por Emissão de Pósitrons com Fluordesoxiglicose).

    • São recomendadas em casos de possível EI em prótese valvar para detectar lesões valvares e confirmar o diagnóstico de EI (I-B).

    • PET– [18F]FDG/TC pode ser considerada em possível EI relacionada a dispositivos eletrônicos cardiovasculares para confirmar o diagnóstico de EI. ( IIa-B)

  • TC/SPECT com leucócitos marcados.

Critérios Menores para Endocardite Infecciosa (EI)

• (i) Condições predisponentes:

  • Condições cardíacas de alto ou moderado risco para EI.

  • Uso de drogas injetáveis.

• (ii) Febre: Temperatura >38°C.

• (iii) Disseminação vascular embólica (incluindo eventos assintomáticos detectados apenas por imagem):

  • Êmbolos ou infartos sistêmicos e pulmonares, abscessos.

  • Complicações sépticas osteoarticulares hematogênicas (como espondilodiscite).

  • Aneurismas micóticos.

  • Lesões isquêmicas/hemorrágicas intracranianas.

  • Hemorragias conjuntivais.

  • Lesões de Janeway.

• (iv) Fenômenos imunológicos

  • Glomerulonefrite.

  • Nódulos de Osler e manchas de Roth.

  • Fator reumatoide.

• (v) Evidência microbiológica

  • Hemocultura positiva que não atende a um critério maior.

  • Evidência sorológica de infecção ativa por micro-organismo compatível com EI.

Classificação da EI (na admissão e durante o acompanhamento):

• Definitiva:

  • 2 critérios maiores.

  • 1 critério maior e pelo menos 3 critérios menores.

  • 5 critérios menores.

• Possível:

  • 1 critério maior e 1 ou 2 critérios menores.

  • 3 - 4 critérios menores.

• Rejeitada: Não atende aos critérios para endocardite definitiva ou possível na admissão, com ou sem um diagnóstico alternativo confirmado.

Suspeita de EI Nativa, Válvula Protética, associada a Dispositivo Cardiovascular Eletrônico Implantável

• Passo inicial: Avaliação inicial e classificação basal (Classe I):

  • Apresentação clínica.

  • Hemoculturas.

  • Ecocardiograma transtorácico e transesofágico.

• Critérios Diagnósticos ESC 2023 após EI: Classificação após avaliação:

  • Definida.

  • Possível.

  • Rejeitada.

Suspeita de EI Nativa, em Válvula Protética*

• Se diagnóstico possível:

 Condutas adicionais (Classe I):

• Repetir hemoculturas se forem negativas ou duvidosas.

• Repetir ECO TT/TE em 5-7 dias.

• TC para diagnosticar lesões valvulares.

• [18F]FDG-PET/TC(A) para diagnosticar lesões valvulares (opção em suspeita EI em válvula protética*)

Adição de critérios menores (Classe IIa): Imagem cerebral ou de corpo inteiro para detectar lesões distantes:

• Ressonância Magnética

• TC

• PET/TC.

• SPECT com leucócitos marcados

Se complicações suspeitas:

• Complicações paravalvulares e ECO-TE inconclusivo: TC (Classe I)

• Sintomas sugerindo complicações extracardíacas: Imagem cerebral ou de corpo inteiro: PET– [18F]FDG/TC , TC, ou RM (Classe I).

• Ausência de sintomas sugerindo complicações extracardíacas: Imagem cerebral ou de corpo inteiro (Classe IIb): PET– [18F]FDG/TC, TC, ou RM.

• Particularidades de Suspeita de EI em Dispositivos Cardíacos Implantáveis:

  • PET/TC para detectar infecção no sítio do DCI e/ou embolia pulmonar (Classe I).

  • TC para detectar embolia pulmonar séptica ou infarto pulmonar (Classe IIa)

  • PET/CT para detectar infecção no eletrodo do dispositivo (Classe IIb).