Racional 

• A acromegalia é caracterizada pelo excesso de hormônio do crescimento (GH), geralmente produzido por um adenoma hipofisário, e pode afetar negativamente a qualidade de vida, além de aumentar a mortalidade caso não seja diagnosticada precocemente e tratada adequadamente. 

• A diretriz foi elaborada com base nas recomendações discutidas na 14ª Acromegaly Consensus Conference, realizada em 2022, em Stresa, na Itália, com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências sobre o diagnóstico e tratamento da acromegalia. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2000. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para o diagnóstico da acromegalia.

• O método adotado utilizou dois graus de recomendação: recomendação forte (baseada em nível de evidência moderado ou alto) e recomendação discricionária (baseada em nível de evidência baixo ou muito baixo). Além disso, a qualidade das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e muito baixo. 

Recomendações 

Avaliação Clínica

• Realizar uma história clínica cuidadosa e exame físico completo para a identificação de sinais e sintomas relacionados a efeito de massa ou características secundárias da hipersecreção de GH e IGF-1. - Recomendação forte

Avaliação Bioquímica

• Para todas as avaliações bioquímicas, é fundamental saber qual ensaio está sendo utilizado, quais fatores influenciam seu desempenho, como os valores de referência são obtidos, e como o ensaio foi calibrado e validado. 

  • Ensaios validados de IGF-1 devem ser calibrados de acordo com padrões internacionais, e os valores de referência estratificados por idade devem se basear em um número adequado de indivíduos; valores de referência por sexo provavelmente não são necessários após a puberdade, se a população de referência for grande o suficiente. - Recomendação forte

• Confirmar o diagnóstico de acromegalia em caso de sinais e sintomas clássicos e IGF-1 > 1,3 vezes o limite superior da normalidade para idade. - Nível de evidência moderado

• A dosagem de GH após jejum pode ser útil para o prognóstico, mas não é necessária para o diagnóstico. - Recomendação forte

• Para pacientes com resultados duvidosos, repetir a dosagem de IGF-1 utilizando o mesmo ensaio e considerar o teste de tolerância oral à glicose (TTOG). - Recomendação forte

• Considerar que o IMC influencia os níveis de IGF-1, e pacientes com IMC elevado possuem níveis de IGF-1 menores para seu grupo etário. Outros fatores, como nutricionais, genéticos, metabólicos e hepáticos, também podem influenciar as concentrações de IGF-1, geralmente relacionados à indução de resistência ao GH. - Nível de evidência moderado

• Não há evidência de que a dosagem de IGF-1 por espectrometria de massa seja superior à dosagem por imunoensaio. - Nível de evidência baixo

• Caso o TTOG seja realizado, administrar 75g de glicose após jejum e medir o nadir do GH após 30, 60, 90 e 120 minutos. - Recomendação forte 

• Considerar os pontos de corte de < 0,4 μg/L para pacientes com IMC < 25 kg/m² e < 0,2 μg/L para pacientes com IMC ≥ 25 kg/m² para afastar o diagnóstico de acromegalia. - Recomendação discricionária

  • Suspender o uso de estrógeno oral 4 semanas antes do TOTG para evitar sua influência no eixo GH.

• O TTOG pode ser realizado em indivíduos com intolerância à glicose ou diabetes tipo 2; no entanto, em pacientes com diabetes descontrolado, interpretar os níveis de GH com cautela.  - Recomendação discricionária

• A dosagem dos níveis de glicose durante o TOTG também é útil para detectar distúrbios da homeostase da glicose. - Nível de evidência moderado 

Exames de Imagem

• Solicitar ressonância magnética de hipófise com contraste com gadolínio em todos os pacientes ao diagnóstico de acromegalia. - Recomendação forte

• O laudo da ressonância deve incluir informações sobre invasão de estruturas adjacentes conforme a escala de Knosp. - Recomendação forte

• A dimensão do adenoma, extensão supra e infra selar, presença de componentes císticos e hipo, iso ou hiperintensidade em T2 em comparação com o lobo temporal adjacente podem ser utilizados para prever a probabilidade de resposta ao tratamento. - Nível de evidência moderado 

• Caso o diagnóstico de acromegalia seja duvidoso, associado a um achado de microadenoma hipofisário, solicitar revisão da imagem por um neurorradiologista experiente antes de considerar exames de imagem adicionais. - Recomendação forte

  • Raramente, exames de imagem e dosagem de GHRH podem identificar um tumor neuroendócrino ectópico secretor de GHRH.

Avaliação Patológica

• O relatório patológico deve incluir a imunohistoquímica para avaliação dos hormônios hipofisários. Fatores de transcrição devem ser utilizados para determinar a linhagem e caracterizar o tipo de adenoma quando este não puder ser classificado apenas pela expressão hormonal. - Recomendação forte

  • A diferenciação entre as células somatotróficas, lactotróficas e tireotróficas é determinada pelo fator de transcrição PIT1.

• A classificação clinicopatológica de adenomas hipofisários, considerando a invasibilidade pela escala de Knosp e invasão de seio esfenoidal, assim como taxa de proliferação pelo Ki-67 e número de mitoses, pode diferenciar adenomas com potencial de comportamento mais agressivo, além de identificar pacientes com maior risco de progressão. - Nível de evidência moderado

• O impacto clínico da nova classificação da OMS de 2022, sugerindo que os adenomas hipofisários também podem ser chamados de tumores neuroendócrinos hipofisários, permanece incerto.

Atraso Diagnóstico e Rastreio

• Considerar que os sinais e sintomas de acromegalia são inespecíficos, e pode ocorrer um atraso no diagnóstico de 5-10 anos. - Nível de evidência alto 

• Considerar que a exposição prolongada ao excesso de GH, relacionada a um atraso diagnóstico, leva a um aumento de comorbidade e mortalidade, além de redução da qualidade de vida, e pode reduzir o sucesso do tratamento por permitir o crescimento do adenoma, assim como invasão do seio cavernoso. - Nível de evidência alto 

• Solicitar dosagem de IGF-1 em todo paciente com diagnóstico recente de massa hipofisária. - Recomendação forte

• Considerar que o rastreio da população geral não é necessário, mas deve ser considerado em indivíduos com sinais, sintomas e comorbidades clássicos de acromegalia, incluindo aumento de extremidades e mudanças orofaciais, principalmente se acompanhados de sintomas sistêmicos inexplicados, como apneia do sono ou hipertrofia ventricular. - Recomendação discricionária 

• Implementar estratégias para redução do atraso diagnóstico, já que pode reduzir a morbidade a curto e longo prazo e impactar positivamente a qualidade de vida dos pacientes com acromegalia. - Recomendação forte

• Implementar uma abordagem sistemática para aumentar o conhecimento sobre acromegalia, além de estratégias de divulgação em colaboração com grupos de pacientes, que pode ajudar a promover o encaminhamento precoce para avaliação diagnóstica. - Recomendação forte