Racional 

• A Hipercolesterolemia Familiar (HF) é uma condição genética de alta prevalência, afetando aproximadamente 1 em cada 200 a 300 indivíduos na população geral. Seu impacto na morbimortalidade cardiovascular é significativo, pois leva à exposição prolongada a níveis elevados de LDL-c ao longo da vida favorecendo o desenvolvimento precoce de aterosclerose e eventos cardiovasculares. 

• Essa elevação persistente do LDL-c ocorre devido a mutações genéticas que comprometem a função do receptor de LDL, da apolipoproteína B (APOB) e, em menor frequência, ao ganho de função da PCSK9, que acelera a degradação do receptor de LDL.

• É uma dislipidemia de herança autossômica dominante, cuja identificação e tratamento precoces são essenciais para reduzir o risco de complicações cardiovasculares e aumentar a expectativa de vida dos pacientes. Além disso, o rastreamento sistemático dos familiares é fundamental para o diagnóstico precoce e manejo adequado.

• A diretriz tem como principal objetivo trazer recomendações baseadas em evidências científicas para o diagnóstico, estratificação de risco e tratamento da HF no Brasil, prevenindo o desenvolvimento da doença aterosclerótica precoce e suas consequências,  reduzindo sua morbimortalidade. Neste texto, focaremos no diagnóstico da Hipercolesterolemia Familiar.

• A diretriz classificou as recomendações baseando-se na combinação do grau de recomendação e do nível de evidência, permitindo orientar a tomada de decisão clínica. O grau de recomendação é dividido em três classes principais: a Classe I (evidências conclusivas ou consenso de que o procedimento é seguro e eficaz); a Classe II (há divergência de opinião ou evidências conflitantes), sendo subdividida em Classe IIA (a maioria aprova a conduta), e Classe IIB (há maior incerteza sobre seus benefícios); e a Classe III (sem eficácia comprovada ou potencialmente prejudiciais). O nível de evidência classifica a robustez dos dados científicos que fundamentam as recomendações: Nível A (múltiplos ensaios clínicos randomizados ou meta-análises robustas); Nível B (meta-análises menos robustas, estudos randomizados isolados ou estudos observacionais); e Nível C (opinião consensual de especialistas). 

Recomendações 

Critérios de Diagnóstico Clínico 

• O diagnóstico da Hipercolesterolemia Familiar é baseado em sinais clínicos de depósitos de colesterol, níveis elevados de LDL-c ou colesterol total no plasma, histórico familiar de hipercolesterolemia ou doença aterosclerótica precoce, e a identificação de mutações e polimorfismos genéticos associados.

• Sinais clínicos de hipercolesterolemia familiar e história familiar de doença aterosclerose precoce devem ser pesquisados em todos os indivíduos - recomendação classe I, com nível de evidência C.

• Sinais e sintomas de depósitos de colesterol extravasculares 

  • Xantomas tendinosos (praticamente patognomônicos)→ depósito de colesterol em tendões resultando em nódulos subcutâneos amarelados - mais comum no tendão de Aquiles e nos tendões extensores, sendo importante além da inspeção, fazer palpação. 

  • Arco córneo antes dos 45 anos.

  • Xantomas tuberosos → depósito de colesterol principalmente em superfícies extensoras das articulações, como cotovelos e joelhos → não são específicos.

  • Xantelasmas → placas amarelada geralmente ao redor dos olhos → não são específicos.

• Concentração sérica de  LDL-c aumentadas e repetida com intervalo mínimo de 1 semana

  • Todas as pessoas com mais de 10 anos devem ser rastreadas com a solicitação de perfil lipídico - recomendação classe I, com nível de evidência C.

  • Quando história familiar de doença aterosclerótica prematura (mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55) ou se a própria criança apresentar sinais clínicos ou fatores de risco como hipertensão, diabetes, obesidade, antecipar rastreio para a partir de 2 anos - recomendação classe I, com nível de evidência C.

  • Em adultos (> 20 anos), deve-se suspeitar quando LDL-c ≥ 190 mg/dl, após excluídas causas secundárias como hipotireoidismo e síndrome nefrótica. 

• A periodicidade ainda não é unânime, mas sugere-se repetir anualmente se fatores de risco importantes e em até 5 anos em caso de exames normais e sem fatores de risco.

• Após identificado um caso, rastrear laboratorialmente os parentes de 1o grau. À medida que novos familiares forem sendo identificados, vai se ampliando o rastreamento (rastreamento em cascata) - recomendação classe I, com nível de evidência A.

• Identificação de mutações e polimorfismos genéticos

  • O teste genético deverá ser oferecido para o caso-índice e, se positivo, realizar nos parentes de 1o grau (rastreamento em cascata) - recomendação classe II, com nível de evidência A.

• A diretriz recomenda o uso dos critérios de Dutch Lipid Clinic Network que englobam os critérios acima com pontuações e sugere a probabilidade de HF heterozigótica:

1. História Familiar

• 1 ponto:

  • Parente de primeiro grau com doença vascular/coronariana prematura (homens com menos de 55 anos, mulheres com menos de 60);

  • OU Parente adulto com colesterol total > 290 mg/dl

• 2 pontos:

  • Parente de primeiro grau com xantoma tendíneo e/ou arco corneano

  • OU Parente de primeiro grau com menos de 16 anos e colesterol > 260 mg/dl

2. História Clínica

• 2 pontos:

  • Paciente com doença coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 60 anos)

• 1 ponto:

  • Paciente com doença cerebral ou periférica prematura (homens < 55 anos, mulheres < 60 anos)

3. Exame Físico

• 6 pontos:

  • Presença de xantoma tendíneo

• 4 pontos:

  • Arco corneano antes dos 45 anos

4. Níveis de LDL-c (mg/dl)

• 8 pontos: LDL-c ≥ 330 mg/dl

• 5 pontos: LDL-c entre 250 e 329 mg/dl

• 3 pontos: LDL-c entre 190 e 249 mg/dl

• 1 ponto: LDL-c entre 155 e 189 mg/dl

5. Análise do DNA

• 8 pontos: Presença de mutação funcional no gene do receptor de LDL, Apo B-100 ou PCSK9

• Diagnóstico da Hipercolesterolemia Familiar

  • Certeza: Pontuação > 8

  • Provável: Pontuação entre 6 e 8

  • Possível: Pontuação entre 3 e 5

Conteúdos Extras 

• Nota da autora: É importante destacar que a aterosclerose é tempo-dependente, sendo muito importante o diagnóstico precoce, avaliação de diagnósticos diferenciais com causas secundárias e a instituição do tratamento para prevenção primária de eventos cardiovasculares. 

• Nota da autora: Por vezes nos deparamos com pacientes jovens com hipercolesterolemia que não são tratados por conta da idade, sendo fundamental não perder tempo.