Racional:

• Pacientes críticos frequentemente necessitam de medicações sedativas, visando reduzir o desconforto associado a procedimentos, aliviar ansiedade, melhorar o acoplamento na ventilação mecânica e reduzir o risco de danos associados à agitação (ex.: perda de dispositivos).

• Embora comum na UTI, o uso de sedativos, especialmente em doses elevadas, está associado a eventos adversos, como fraqueza muscular, imobilismo, declínio cognitivo e transtornos psicológicos. Em resposta a esses desafios, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) desenvolveu, em 2018, o PADIS: diretrizes para o manejo de dor, agitação/sedação, delirium, imobilidade e sono no paciente crítico.

• As recomendações foram elaboradas com a metodologia GRADE. Uma recomendação forte significa que há alta confiança de que os benefícios superam os riscos. Por outro lado, uma recomendação condicional indica que a evidência é menos robusta ou que os benefícios e riscos são equilibrados, permitindo maior flexibilidade na decisão clínica. Uma boa prática clínica é uma recomendação baseada em consenso de especialistas ou experiência clínica.

• Neste texto abordaremos as principais recomendações relacionadas à agitação e ao manejo de sedação na UTI.

Recomendações:

• Sedação leve 

  • Recomenda-se o uso de sedação leve (em vez de sedação profunda) em todos os pacientes críticos em ventilação mecânica, exceto em situações muito específicas, como SDRA grave ou estado de mal. (recomendação condicional) 

    • Ressalta-se que a analgesia adequada deve sempre preceder o uso de sedativos.

    • O uso de sedação leve (RASS entre -2 e +1) em estudos randomizados é associado a um menor tempo de ventilação mecânica e a um menor tempo na UTI (qualidade da evidência baixa). 

    • Além disso, em estudos observacionais, o uso de sedação profunda está associado a piores desfechos, incluindo aumento do risco de morte e de delirium. Considerando o corpo de evidências acumulado nas últimas décadas, bem como a preocupação com as sequelas físicas, cognitivas e emocionais da internação na UTI (síndrome pós-UTI), há uma ênfase crescente em manter os pacientes mais despertos (desde que calmos e confortáveis), permitindo o contato com a família, a realização de fisioterapia motora precoce e o estímulo cognitivo.

    • Vale lembrar que o estudo NONSEDA,  publicado pouco depois do PADIS, demonstrou desfechos similares entre uma estratégia de sedação leve e uma estratégia de não sedação (ou seja, se o paciente tolerar, é seguro deixá-lo sem nenhuma sedação).  

• Despertar diário versus Sedação guiada por metas

• Tanto uma estratégia de despertar diário quanto um protocolo de sedação guiado por metas são igualmente seguros e eficazes em manter um nível leve de sedação. (recomendação condicional)

  • Despertar diário refere-se à interrupção diária dos sedativos durante o dia, com retorno destes no período noturno. 

  • Sedação guiada por metas, defini-se um alvo de sedação (ex.: RASS 0 a -2), e a equipe de enfermagem ajusta continuamente a infusão de sedativos para manter o paciente no alvo.  

• Escolha dos sedativos

  • Propofol ou dexmedetomidina são preferidos para a sedação de doentes críticos, em detrimento do uso de benzodiazepínicos. (recomendação condicional)

    • Tal recomendação é baseada em dados de diversos estudos que demonstram que o uso de benzodiazepínicos resulta em maior tempo de internação na UTI, aumenta o tempo de ventilação mecânica e a ocorrência de delirium. 

    • Tal recomendação é válida inclusive em pacientes cardiológicos, onde há evidências (especialmente em pós-operatório de cirurgia cardíaca) de que o propofol é superior aos benzodiazepínicos. 

  • Estudos comparando propofol e dexmedetomidina em geral apresentaram resultados neutros (tempos similares de ventilação mecânica e permanência na UTI), porém a incidência de bradicardia é maior com esta segunda medicação. Além disso, a dexmedetomidina é mais cara e não é adequada para uso em bolus (em caso de agitação perigosa).

  • Não há menção ao uso de anestésicos inalatórios (ex.: sevoflurano), mas vários estudos estão em andamento comparando essas medicações com a sedação venosa. É possível que, nos próximos anos, o uso de medicações inalatórias aumente na UTI à medida que barreiras logísticas, como o desenvolvimento de dispositivos para inalação, forem superadas.   

• Monitorização do nível de sedação

• É recomendado acessar regularmente o nível de sedação/agitação dos pacientes críticos com escalas validadas, como a escala de RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) ou a escala de Ramsay). (boa prática clínica)

O uso de ferramentas para monitorização objetiva do nível de sedação, como o índice bispectral (BIS), é mais bem estudado em cenários de sedação profunda e bloqueio neuromuscular, não sendo recomendado de rotina para pacientes com sedação leve na UTI.