Racional:

• A fraqueza adquirida na UTI é uma das complicações mais relevantes da doença crítica. Um dos principais fatores de risco para a ocorrência desta complicação é o imobilismo, sendo que a adoção de mobilização e reabilitação precoce podem ter um papel essencial para mitigar esta condição

• Outro aspecto frequentemente negligenciado em pacientes críticos é a qualidade do sono. A má qualidade do sono pode gerar desconforto para o paciente, além de influenciar em desfechos clínicos como a incidência de delirium. Em resposta a esses desafios, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) desenvolveu, em 2018, o PADIS, diretrizes para o manejo de dor, agitação/sedação, delirium, imobilidade e sono no paciente crítico.

• As recomendações foram elaboradas com base na metodologia GRADE. Uma recomendação forte indica alta confiança de que os benefícios superam os riscos, enquanto uma recomendação condicional aponta que a evidência é menos robusta ou que há um equilíbrio entre os benefícios e riscos, permitindo maior flexibilidade na decisão clínica. Já uma boa prática clínica representa uma recomendação baseada em consenso de especialistas ou experiência clínica.

• Neste texto, abordaremos as principais recomendações relacionadas à imobilidade e à qualidade do sono em pacientes críticos.

Recomendações:

• Reabilitação/mobilização

  • Sugere-se que pacientes críticos recebam mobilização e reabilitação precoces na UTI. 

    • Esta recomendação é baseada em diversos estudos que demonstram melhora na força muscular, redução no tempo de ventilação mecânica e melhoria em escalas de qualidade de vida com a implementação de mobilização na UTI (em comparação a não mobilização ou mobilização tardia). 

    • Vale ressaltar que, após a publicação desta diretriz, o grupo do professor John Kress também divulgou um estudo demonstrando menor declínio cognitivo em pacientes submetidos à mobilização precoce.

  • O tipo de intervenção deve ser adaptado às condições clínicas do paciente, podendo variar desde a mobilização passiva no leito até a deambulação fora da unidade. 

  • A mobilização precoce é segura, sendo extremamente rara a ocorrência de eventos adversos graves relacionados à reabilitação (15 eventos em mais de 12 mil sessões de fisioterapia ao longo de 15 estudos).

  • A reabilitação/mobilização deve ser iniciada assim que houver estabilidade hemodinâmica, respiratória e neurológica. 

    • O uso de drogas vasoativas e de ventilação mecânica não são impeditivos para a realização de atividades físicas na UTI, desde que os parâmetros dessas terapias estejam estáveis nas últimas horas a dias. 

  • São parâmetros para a interrupção de sessões de reabilitação na UTI a ocorrência de instabilidade hemodinâmica, respiratória ou neurológica ou de eventos adversos associados à terapia (ex.: síncope, queda, mal funcionamento de dispositivos invasivos). 

• Manejo do sono na UTI

  • As principais alterações na arquitetura do sono na UTI incluem:

    • Aumento do tempo em estágios superficiais de sono (N1 e N2).

    • Maior proporção de sono diurno em relação ao noturno.

    • Redução na duração do sono REM e piora na qualidade subjetiva do sono.

  • Fatores de risco para a piora da qualidade do sono na UTI:

    • Histórico de baixa qualidade do sono e uso prévio de medicações para insônia.

    • Dor não controlada, estímulos sensoriais excessivos (como ruído e luz), interrupções frequentes para cuidados de saúde, e ansiedade/medo.

  • As alterações no sono e no ritmo circadiano estão associadas a uma maior ocorrência de delirium em pacientes críticos. Embora um sono de má qualidade possa estar relacionado a um aumento no tempo de internação e de ventilação mecânica, as evidências que suportam essa associação são de baixa qualidade e heterogêneas, não permitindo uma conclusão definitiva.

  • Intervenções sugeridas pelo PADIS:

    • Adoção de protocolos para avaliar e melhorar a qualidade do sono em pacientes críticos, incluindo intervenções como:

      • Fornecimento de máscaras para dormir e protetores auriculares.

      • Redução da luminosidade e do ruído durante a noite.

      • Redução das intervenções de enfermagem entre meia-noite e 6 horas.

      • Uso de músicas relaxantes.

    • Esses protocolos devem ser adaptados às preferências dos pacientes e à realidade de cada UTI.

  • Uso de medicamentos:

    • O PADIS desaconselha o uso rotineiro de medicamentos para indução do sono, incluindo melatonina, dexmedetomidina, propofol e benzodiazepínicos. 

    • Esses medicamentos têm impactos variáveis na quantidade e qualidade do sono e não são isentos de efeitos adversos, como risco aumentado de delirium e interações medicamentosas. Portanto, devem ser utilizados somente após a implementação de todas as medidas não farmacológicas possíveis.