Como Eu Faço Manejo de Dor no Paciente Crítico Com Base no PADIS da SCCM 2018
23 de outubro de 2024
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A dor, definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual atual ou potencial, é um evento muito comum em pacientes críticos. O manejo de dor na UTI é complexo devido à grande variabilidade de apresentação, de tolerância individual e de resposta ao tratamento, além de diversas barreiras para a avaliação, incluindo ventilação mecânica, delirium e uso de dispositivos invasivos.
Além de gerar sofrimento, a dor (especialmente se grave e persistente) pode resultar em piores desfechos. Em resposta a esses desafios, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) desenvolveu, em 2018, o PADIS, diretrizes para o manejo de dor, agitação/sedação, delirium, imobilidade e sono no paciente crítico.
As recomendações foram elaboradas com a metodologia GRADE. Uma recomendação forte significa que há alta confiança de que os benefícios superam os riscos. Já uma recomendação condicional indica que a evidência é menos robusta ou que os benefícios e riscos são equilibrados, permitindo maior flexibilidade na decisão clínica. Uma boa prática clínica é uma recomendação baseada no consenso de especialistas ou na experiência clínica.
Neste texto, abordaremos as principais recomendações relacionadas à avaliação e ao manejo da dor em pacientes críticos.
Recomenda-se que todos os pacientes críticos sejam monitorados quanto à ocorrência de dor, utilizando escalas validadas. (boa prática clínica)
Pacientes capazes de se comunicar: é preferível que a dor seja avaliada por meio de perguntas diretas ao paciente, utilizando escalas analógicas (e ou visuais) para graduar a dor de zero a dez.
Pacientes incapazes de se comunicar: a dor deve ser avaliada utilizando escalas comportamentais (que consideram movimentos da face, dos membros superiores e conforto no ventilador). As duas escalas mais conhecidas e com maior corpo de evidência são a Behavioral Pain Scale (BPS) e a Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).
Sugere-se que variações de sinais vitais (como frequência cardíaca e pressão arterial) não sejam preditores adequados da ocorrência de dor e não devem ser utilizadas isoladamente, nem para avaliação da dor e nem de resposta ao tratamento. Contudo, tais variações podem servir como critério de triagem para a aplicação de escalas validadas.
Sugere-se que o manejo da dor seja realizado de forma escalonada, começando com analgésicos simples e progredindopara opioides, se necessário. (boa prática)
Nos casos de dor intensa, os opioides (ex.: morfina, fentanil) são o cerne do tratamento, devendo ser utilizada a menor dose possível para atingir o controle adequado da dor. Além disso, medidas adjuvantes são importantes para poupar o uso de opioides, uma vez que esta classe de medicações tem sido associada a vários efeitos colaterais.
O uso de analgésicos simples pode reduzir a dor na UTI, bem como a necessidade de opioides (recomendação condicional). A diretriz da SCCM menciona principalmente o uso de acetaminofeno (paracetamol), porém, em nosso meio, a dipirona também se apresenta como uma ótima alternativa.
A cetamina também é uma medicação alternativa que age inibindo os receptores NMDA e pode ser eficaz no controle da dor na UTI e na redução da dose de opioides. Uma sugestão de dose inicial seria de 0,05 a 0,1 mg/kg/h. (recomendação condicional)
Medicações para a dor neuropática, como gabapentina, carbamazepina e pregabalina podem ser utilizadas como adjuvantes no tratamento da dor em pacientes críticos. (recomendação forte)
Sugere-se que anti-inflamatórios não esteroidais não sejam usados rotineiramente para o manejo da dor, com base em alguns estudos que indicam uma redução mínima na intensidade da dor, além da preocupação com efeitos adversos, como disfunção renal e sangramento digestivo.(recomendação condicional)
Dentre as intervenções avaliadas, a realização de massagem, musicoterapia, compressas geladas e técnicas de relaxamento podem desempenhar um papel adjuvante no controle da dor e são recomendadas pela diretriz. (recomendação condicional)
De forma geral, a qualidade da evidência que dá suporte a essas medidas não farmacológicas é baixa. Além disso, há questões relacionadas à implementação e à participação dos familiares em algumas dessas terapias que ainda são pouco estudadas. Assim, seu uso deve ser avaliado individualmente, considerando as características da dor, a estrutura do serviço e a capacidade de participação dos familiares.
Procedimentos realizados durante a estadia na UTI (incluindo banho, mudanças de decúbito, fisioterapia motora e procedimentos invasivos) podem gerar dor. Nos casos em que se prevê que uma determinada atividade causará dor, sugere-se que seja realizada analgesia adequada antes do procedimento (analgesia preemptiva).
Nesses casos, recomenda-se o uso de um opioide de ação rápida na menor dose necessária para proporcionar analgesia adequada alguns minutos antes da atividade que pode causar dor (recomendação condicional). Alguns estudos indicam que a analgesia preemptiva é mais eficaz do que o tratamento da dor após sua ocorrência.
Autor do conteúdo
Luis Júnior
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-faco-manejo-de-dor-no-paciente-critico-com-base-no-padis-da-sccm-2018
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