Racional:

• O delirium é uma condição muito comum em pacientes críticos, podendo gerar grande sofrimento para os pacientes e familiares, além de ser associado a piores desfechos. Trata-se de uma condição que reflete uma disfunção do sistema nervoso central diante de uma doença grave. 

• Pacientes que apresentam delirium durante a internação estão predispostos a ter um aumento no tempo de internação, custos hospitalares e declínio cognitivo após a alta. Em resposta a esses desafios, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) desenvolveu, em 2018, o PADIS, diretrizes para o manejo de dor, agitação/sedação, delirium, imobilidade e sono no paciente crítico.

• As recomendações foram elaboradas com a metodologia GRADE. Uma recomendação forte significa que há alta confiança de que os benefícios superam os riscos. Por outro lado, uma recomendação condicional indica que a evidência é menos robusta ou que os benefícios e riscos são equilibrados, permitindo maior flexibilidade na decisão clínica. Uma boa prática clínica é uma recomendação baseada no consenso de especialistas ou na experiência clínica.

• Neste texto, abordaremos as principais recomendações relacionadas à avaliação e ao manejo de delirium em pacientes críticos.

Recomendações:

• Fatores de risco

  • Sugere-se que os seguintes fatores estejam fortemente associados à ocorrência de delirium: uso de benzodiazepínicos, transfusão de sangue, idade avançada, demência, coma prévio, cirurgia de emergência ou trauma, gravidade da doença (avaliada pelas escalas APACHE e ASA).

  • É importante ressaltar que essas são as variáveis com associação mais forte com a ocorrência de delirium, porém diversos outros fatores de risco também já foram estudados (porém com associação menos consistente na literatura).

• Avaliação

• O delirium é caracterizado por alteração do nível de consciência, desatenção e discurso desorganizado, apresentando início agudo e curso flutuante durante uma doença grave. Trata-se de um diagnóstico clínico que pode ser confirmado com a aplicação de escalas validadas. 

• Sugere-se que pacientes críticos sejam rastreados rotineiramente quanto a ocorrência de delirium por meio de escalas validadas, como o CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) ou o ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist).

  •  A avaliação de delirium com tais escalas só é possível para pacientes com RASS acima de -3 (capazes de focar o olhar no examinador). Caso o paciente esteja em um nível de sedação mais profundo, o PADIS sugere aguardar a redução da sedação antes de realizar a avaliação de delirium. 

• Tratamento farmacológico

  • Sugere-se que não sejam usadas medidas farmacológicas para prevenir a ocorrência de delirium. 

    • Diversas medicações, incluindo antipsicóticos típicos e atípicos, dexmedetomidina, estatinas ou cetamina já foram testados em estudos clínicos, apresentando resultados conflitantes na ocorrência de delirium. No entanto, não há evidências significativas de que essas medicações modifiquem desfechos mais robustos, além do risco de expor um grande número de pacientes aos potenciais efeitos adversos.  

  • Sugere-se que não sejam utilizadas medidas farmacológicas (antipsicóticos típicos ou atípicos) de forma rotineira para o tratamento de pacientes com delirium. 

    • Essa recomendação é baseada em diversos estudos que demonstram que o uso de tais medicações não reduz o tempo de delirium, não reduz o tempo de ventilação mecânica ou melhora qualquer outro desfecho relevante (como tempo de internação ou mortalidade).

  • Em pacientes com delirium e agitação perigosa ou desconforto importante associado às manifestações de delirium (ansiedade, alucinações, medo), recomenda-se o uso de antipsicóticos na menor dose possível até a resolução dos sintomas.

  • Em pacientes em desmame de ventilação mecânica, nos quais o delirium/agitação está interferindo na retirada segura do desmame ventilatório, recomenda-se que o uso de dexmedetomidina pode auxiliar no processo de extubação e reduzir o tempo de ventilação mecânica (qualidade de evidência baixa).

• Manejo não farmacológico

• Sugere-se que sejam implementadas múltiplas estratégias não farmacológicas para reduzir os fatores modificáveis para delirium, melhorar a cognição, otimizar o sono, a mobilidade, a audição e a visão de pacientes críticos. 

• Os componentes do manejo não farmacológico incluem:

  • Reorientação e estimulação cognitiva

  • Uso de relógios, óculos e aparelhos auditivos

  • Medidas de higiene do sono (redução da luz e do ruído à noite)

  • Redução no uso de sedativos

  • Mobilização e fisioterapia precoces durante a estadia na UTI

  • Engajamento da família no cuidado

• Alguns estudos sugerem que tais medidas não farmacológicas, quando realizadas em conjunto como um pacote de cuidados, podem reduzir a incidência e a duração do delirium. Além disso, a maioria das medidas apresenta pouco ou nenhum risco aos pacientes.