Racional:

• Estima-se que sejam realizadas mais de 300 milhões de cirurgias anualmente no mundo todo. 

• Comorbidades cardiovasculares são comuns em adultos submetidos a cirurgias não cardíacas e a ocorrência de complicações cardiovasculares perioperatórias é uma importante causa de morbidade e mortalidade. 

• Assim, visando sintetizar a evidência disponível e fornecer recomendações adequadas para o manejo cardiovascular perioperatório de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, a American Heart Association (AHA), em conjunto com diversas outras instituições de atuação relevante nesse cenário elaboraram diretrizes abordando os principais tópicos referentes á tal manejo, incluindo desde a avaliação de risco perioperatório, cuidados antes da cirurgia, cuidados no intra e no pós-operatório.

• Essas diretrizes foram elaboradas a partir de diversas questões (usando a metodologia PICO), seguidas de revisão extensa da literatura e discussão em grupos de especialistas para a elaboração de recomendações. 

• Para cada recomendação é fornecido uma classe de recomendação (força da evidência, podendo ir de classe 1 à classe 3, na qual 1 é uma recomendação para que a conduta seja feita; 2 é uma sugestão para que a conduta seja feita e 3 é uma sugestão ou recomendação para que a conduta não seja feita pelo risco de causar mal) e uma avaliação da qualidade da evidência (de nível A à nível C, na qual o nível A representa evidência de alta qualidade proveniente de ensaios randomizados bem feitos; B representa evidência compilada de ensaios randomizados de qualidade inferior ou estudos observacionais e C representa estudos com qualidade técnica inferior). 

• Abaixo apresentamos um resumo dos principais pontos discutidos nessa diretriz referentes aos cuidados cardíacos no intraoperatório e no pós-operatório de cirurgia não cardíaca.

Recomendações:

• Escolha da técnica anestésica

  • A diretriz sugere que tanto o uso de anestésicos voláteis quanto o uso de anestésicos intravenosos são igualmente eficazes e seguros, sem aparente diferença na ocorrência de eventos cardiovasculares (classe 2a, nível A).

  • Nos pacientes candidatos à anestesia neuroaxial (peridural e raquianestesia), a diretriz sugere que não há diferença na ocorrência de eventos cardiovasculares entre esta técnica e o uso de anestesia geral (classe 2a, nível B).

• Manejo da dor e temperatura no pós-operatório

• Em pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte, a diretriz sugere que o uso de analgesia epidural no pós-operatório é razoável e pode reduzir a ocorrência de eventos cardíacos (classe 2a; nível B).

• Em pacientes com doenças cardiovasculares submetidos à cirurgia não cardíaca, a manutenção de normotermia no pós-operatório é razoável para evitar complicações em geral (classe 2a, nível B).

• Monitorização hemodinâmica no intraoperatório.

• Ecocardiografia: em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca que evoluem com instabilidade hemodinâmica inexplicada, o uso perioperatório de ecocardiograma transesofágico é razoável para tentar determinar a causa do choque, caso haja um operador experiente (classe 2a, nível C).

• Em pacientes com doenças cardiovasculares graves, com indicação de cirurgia não cardíaca, o uso de cateter de artéria pulmonar pode ser considerado para monitorização invasiva perioperatória no contexto de situações que possam impactar a hemodinâmica (classe 2b, nível C). 

• Manejo de anemia no perioperatório.

• Em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca com expectativa de perda sanguínea, o uso de ácido tranexâmico é razoável para reduzir a perda de sangue, a necessidade de transfusões e a intensidade da anemia (classe 2a, nível A).

• Em pacientes com anemia por deficiência de ferro submetidos à cirurgia não cardíaca, a reposição de ferro (oral ou venosa) é razoável para reduzir transfusões sanguíneas e elevar a hemoglobina (classe 2a, nível B).  

• Vigilância de injúria miocárdica no pós-operatório.

• Em pacientes com doenças cardiovasculares conhecidas, sintomas de doença cardíaca ou idade acima de 65 anos com fatores de risco cardiovasculares, a diretriz sugere que é razoável dosar os níveis de troponina em 24 e 48 horas após a cirurgia para identificar injúria miocárdica (classe 2b, nível B).

• Em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca de baixo risco, o rastreio de injúria miocárdica no pós-operatório não é recomendado de rotina, exceto se houver sinais de isquemia miocárdica (classe 3, nível B).

• Em pacientes com injúria miocárdica no pós-operatório de cirurgia não cardíaca, o seguimento ambulatorial após o procedimento visando otimizar fatores de risco cardiovascular é razoável (classe 2a, nível B).

• Em pacientes com injúria miocárdica no pós-operatório de cirurgia não cardíaca, o uso de terapia antitrombótica pode ser considerado para reduzir eventos tromboembólicos (classe 2b, nível C).  

• Manejo de infarto agudo do miocárdio no pós-operatório de cirurgia não cardíaca

• Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra de ST em pós-operatório de cirurgia não cardíaca, a diretriz sugere que tais pacientes recebam os tratamentos recomendados por diretrizes internacionais, incluindo intervenção coronariana percutânea, levando em consideração o risco de sangramento e a gravidade da apresentação clínica (classe 1, nível B).

• Em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supra de ST em pós-operatório de cirurgia não cardíaca, a diretriz sugere que tais pacientes recebam os tratamentos recomendados por diretrizes internacionais, incluindo intervenção coronariana percutânea, levando em consideração o risco de sangramento e a gravidade da apresentação clínica (classe 1, nível C).

• Lacunas na literatura e considerações para estudos futuros

• Vale ressaltar que a maioria das recomendações presentes nesta diretriz são baseadas em evidência provenientes de estudos observacionais e que há bastante incerteza em várias das sugestões, o que se reflete na maioria dos tópicos como recomendação de classe 2a e 2b.

• Alguns dos pontos mais relevantes para estudos futuros: 

  • Qual o impacto clínico da avaliação de risco cardiovascular perioperatório nos desfechos pós-operatórios e no manejo de tais pacientes?

  • Estudos são necessários para avaliar o melhor manejo de hipertensão arterial e de fibrilação atrial antes de cirurgia não cardíaca.

  • Faltam estudos dando suporte ao período recomendado entre a realização de intervenção coronariana percutânea e a realização de cirurgia não cardíaca.

  • Faltam estudos dando suporte à realização de monitorização hemodinâmica invasiva no intraoperatório como medida para reduzir complicações.

  • Existe evidência limitada quanto ao impacto clínico de rastrear a ocorrência de injúria miocárdica no pós-operatório, bem como sobre quais medidas terapêuticas seriam benéficas para tais pacientes.