Racional:

• Estima-se que sejam realizadas mais de 300 milhões de cirurgias anualmente no mundo todo. 

• Comorbidades cardiovasculares são comuns em adultos submetidos a cirurgias não cardíacas e a ocorrência de complicações cardiovasculares perioperatórias é uma importante causa de morbidade e mortalidade. 

• Assim, visando sintetizar a evidência disponível e fornecer recomendações adequadas para o manejo cardiovascular perioperatório de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, a American Heart Association (AHA), em conjunto com diversas outras instituições de atuação relevante nesse cenário elaboraram diretrizes abordando os principais tópicos referentes á tal manejo, incluindo desde a avaliação de risco perioperatório, cuidados antes da cirurgia, cuidados no intra e no pós-operatório.

• Essas diretrizes foram elaboradas a partir de diversas questões (usando a metodologia PICO), seguidas de revisão extensa da literatura e discussão em grupos de especialistas para a elaboração de recomendações. 

• Para cada recomendação é fornecido uma classe de recomendação (força da evidência, podendo ir de classe 1 à classe 3, na qual 1 é uma recomendação para que a conduta seja feita; 2 é uma sugestão para que a conduta seja feita e 3 é uma sugestão ou recomendação para que a conduta não seja feita pelo risco de causar mal) e uma avaliação da qualidade da evidência (de nível A à nível C, na qual o nível A representa evidência de alta qualidade proveniente de ensaios randomizados bem feitos; B representa evidência compilada de ensaios randomizados de qualidade inferior ou estudos observacionais e C representa estudos com qualidade técnica inferior). 

• Abaixo apresentamos um resumo dos principais pontos discutidos nessa diretriz referentes ao manejo de comorbidades cardíacas em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca.

Recomendações:

• Manejo de pacientes com doença coronariana

  • Pacientes com doença coronariana apresentam maior risco de complicações cardíacas após a realização de procedimentos cirúrgicos. O risco é maior em pacientes com doença aguda em comparação a doença coronariana crônica. A presença de stents coronarianos é outro fator de risco para complicações, especialmente se implantados nos últimos 2 anos. Outros fatores a serem considerados são a gravidade da obstrução arterial e o território vascular acometido.

  • A diretriz recomenda que, em pacientes com síndrome coronariana aguda, a cirurgia programada seja adiada até o tratamento adequado do quadro cardíaco (classe 1, nível C).

  • Em pacientes com doença coronariana crônica, com estenose hemodinamicamente significativa do tronco da coronária esquerda, o painel sugere que é razoável adiar a realização do procedimento cirúrgico até a revascularização, visando reduzir a ocorrência de complicações cardíacas (classe 2a, nível C). No caso de obstruções de outros territórios coronarianos a revascularização antes de cirurgia não é associada a redução de complicações e não é recomendada (classe 3, nível B).

  • Em pacientes recentemente submetidos a intervenção coronariana percutânea, a diretriz sugere que procedimentos cirúrgicos não sejam realizados por pelo menos 14 dias no caso de angioplastia sem stent e por 6 a 12 meses em caso de procedimentos com implante de stents farmacológicos (no caso de cirurgias com necessidade de suspensão dos antiagregantes plaquetários). 

 

• Manejo de pacientes com hipertensão arterial

• A diretriz sugere que na maioria dos pacientes com hipertensão arterial é razoável manter os anti-hipertensivos em uso no período perioperatório (classe 2a, nível C). Nos casos em que houve interrupção das medicações, o painel sugere que os anti-hipertensivos sejam reconciliados assim que clinicamente possível para evitar complicações relacionadas à hipertensão no pós-operatório (classe 1, nível C). 

• Em pacientes com programação de procedimentos de alto risco, com fatores de risco para complicações cardiovasculares e com hipertensão mal controlada (PA > 180/110 mmHg) é razoável adiar o procedimento até que haja um controle adequado da hipertensão arterial, visando reduzir o risco de complicações (classe 2b, nível C).

• Manejo de pacientes com insuficiência cardíaca.

• Em pacientes com insuficiência cardíaca compensada que serão submetidos à cirurgia não cardíaca a diretriz sugere que é razoável manter a terapia orientada por guidelines (IECA/BRA, sacubitril/valsartan, betabloqueador, espironolactona) durante o período perioperatório visando reduzir o risco de complicações (classe 2a, nível C). 

• Contudo, os inibidores da SGLT2 devem ser suspensos 3 a 4 dias antes do procedimento para reduzir o risco de cetoacidose euglicêmica no pós-operatório (classe 1, nível C). 

• Manejo de pacientes com fibrilação atrial.

• Em pacientes com fibrilação atrial identificada durante a realização de uma cirurgia não cardíaca a diretriz sugere que sejam identificados e tratados possíveis gatilhos para a arritmia como infecção, dor ou anemia (classe 2a, nível C).

• Além disso, a diretriz sugere que tais pacientes sejam acompanhados após o procedimento cirúrgico para estratificação do risco de eventos tromboembólicos e avaliação de necessidade de anticoagulação (classe I, nível C).

• Manejo de pacientes com dispositivos cardiovasculares implantáveis.

• Em pacientes com dispositivos cardiovasculares implantáveis como marcapasso ou CDI, a diretriz sugere que seja realizado um planejamento quanto ao manejo do dispositivo antes da realização da cirurgia. Nos casos de abordagem acima da linha da cicatriz umbilical que envolvam interferência eletromagnética (ex.: uso de bisturi elétrico) é recomendado que o dispositivo seja reprogramado para modo assíncrono, de forma a evitar que o mesmo sofra inibição ou gere choques desnecessários (classe 1, nível B).

• Manejo de outras doenças específicas

• Cardiomiopatia hipertrófica: a diretriz recomenda evitar a exposição a fatores que possam gerar ou agravar a obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo, tais como agentes inotrópicos, taquicardia ou hipovolemia (classe 3, nível C).

• Hipertensão arterial pulmonar: A diretriz recomenda que, em pacientes com hipertensão arterial pulmonar estáveis em programação de cirurgia não cardíaca, o uso de terapias direcionadas à doença sejam mantidos no período perioperatório (classe 1, nível C). Em pacientes com quadros de hipertensão pulmonar severa, a avaliação de um especialista antes da realização da cirurgia é razoável para auxílio no manejo visando reduzir complicações (classe 2a, nível C). Em casos selecionados é possível que a monitorização invasiva perioperatória e o uso de vasodilatadores inalatórios sejam benéficos (classe 2a e 2b, respectivamente, nível C).

• Estenose aórtica: a diretriz recomenda que pacientes com estenose aórtica grave sejam avaliados quanto à abordagem da doença valvar antes de serem submetidos a outras cirurgias (classe 1, nível C). Em casos selecionados com estenose moderada a grave, porém sem sintomas e com função ventricular preservada, pode-se considerar a realização de cirurgias de baixo risco antes da abordagem valvar (classe 2a, nível C).    

• Estenose mitral: em pacientes com estenose mitral grave a diretriz sugere avaliar primeiro a abordagem da valvopatia antes da realização de outros procedimentos cirúrgicos (classe 1, nível B). Caso não seja possível aguardar a abordagem valvar, a diretriz sugere que o uso de monitorização hemodinâmica invasiva e o controle farmacológico da frequência cardíaca podem reduzir o risco de complicações perioperatórias (classe 2a e 2b, respectivamente, nível C).

• Manejo específico de medicações no perioperatório

• Estatinas: a diretriz sugere que pacientes em uso de estatinas em programação de cirurgia não cardíaca devem manter o uso no período perioperatório visando reduzir a ocorrência de complicações cardiovasculares (classe 1, nível B). Em pacientes com indicação de uso de estatinas, porém que não faziam uso de tais medicações, a diretriz sugere iniciar seu uso no pós-operatório com intenção de manutenção a longo prazo.

• Antiplaquetários: a diretriz sugere que em pacientes com doença coronariana e indicação de cirurgia não cardíaca, o uso de antiagregantes plaquetários deve ser discutido de forma multidisciplinar, levando em consideração os riscos de eventos trombóticos e de sangramento. Em pacientes com angioplastia prévia em programação de cirurgia não cardíaca a diretriz recomenda manter se possível o uso de AAS, 75 a 100 mg por dia (classe 1, nível B). Em pacientes com doença arterial coronariana crônica, sem stents, a diretriz sugere que é razoável manter o uso de AAS caso o risco de eventos cardíacos supere o risco de sangramento (classe 2b, nível B).   

• Anticoagulantes orais: a diretriz também sugere que em pacientes com doença cardiovascular em uso de anticoagulantes orais, a discussão quanto ao manejo da anticoagulação deve ser multidisciplinar (classe 1, nível B). Na maioria dos pacientes em uso de anticoagulantes que serão submetidos à cirurgia não cardíaca o uso “ponte” de anticoagulação com heparina venosa não é recomendado devido a aumento no risco de sangramento (classe 3, nível C). Alguns pacientes selecionados, em uso de varfarina e com alto risco trombótico, podem ser considerados para ponte com heparina (ex.: valva mitral mecânica, AVC cardioembólico há menos de 3 semanas, síndrome antifosfolípide). No pós-operatório, é razoável retornar a anticoagulação assim que seja atingida a adequada hemostasia (classe 2a, nível C).   

Betabloqueadores: em pacientes em uso de doses estáveis de betabloqueadores em programação de cirurgia não cardíaca, a diretriz sugere manter o uso ao longo do período perioperatório, se apropriado conforme o cenário clínico (classe 1, nível B). Em pacientes que previamente não faziam uso dessas medicações e sem uma indicação imediata, a diretriz recomenda não iniciar no dia da cirurgia, visto que há evidência de piores desfechos nesse cenário (classe 3, nível B).