Racional:

• A intubação em sequência rápida (IOT-SR) é a estratégia padrão para intubar pacientes críticos, onde se administra um sedativo hipnótico e um bloqueador neuromuscular antes da passagem imediata do tubo orotraqueal, sem ventilação prévia. Esta abordagem reduz o risco de aspiração e otimiza as condições para a intubação em emergências.

• Apesar de ser um procedimento rápido, a IOT-SR envolve diversas decisões críticas a serem tomadas em poucos segundos ou minutos, o que pode impactar o sucesso do procedimento. Para auxiliar os profissionais, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) formulou diretrizes abrangentes sobre a IOT-SR.

• As diretrizes da SCCM foram elaboradas por um painel de especialistas que utilizou a metodologia PICO para formular perguntas chave, seguidas de uma revisão sistemática da literatura e elaboração de recomendações com a abordagem GRADE. A maioria das recomendações é baseada em evidências de baixa qualidade, indicando a necessidade de estudos futuros para aumentar a confiança nas recomendações.

Recomendações:

• Posição

  • Adotar uma leve inclinação da cabeça e do dorso (15º a 30º) durante a realização da IOT-SR (evidência muito baixa).

    • Estudos observacionais e simulações sugerem que a elevação discreta da cabeceira aumenta a taxa de intubação na primeira tentativa em comparação ao decúbito zero com sniffing position.

    • O único RCT sobre o tema não demonstrou benefício da elevação da cabeceira, sendo necessários mais estudos. Não há recomendações específicas para pacientes com suspeita de lesão cervical, uma população sub-representada nos estudos.

• Pré-oxigenação

• Em pacientes com hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 150), recomenda-se a pré-oxigenação com ventilação não invasiva com pressão positiva para aumentar a capacidade residual funcional e prolongar o tempo de apneia sem dessaturação durante a laringoscopia. O estudo PREOXI apoia esta recomendação.

• Em pacientes muito agitados ou pouco cooperativos, recomenda-se a pré-oxigenação auxiliada por medicações (geralmente cetamina 1 a 1,5 mg/kg), ao invés da intubação sem pré-oxigenação adequada. Esta estratégia, chamada de intubação em sequência lenta, possui evidência de muito baixa qualidade (estudos observacionais).

• Medicações

  • Não há evidência suficiente para recomendar a administração de fluidos ou vasopressores preventivos para reduzir a incidência de hipotensão ou parada cardíaca durante a IOT-SR. Estudos (PREPARE II e INTUBE) não demonstraram melhores desfechos com esta prática.

  • Recomenda-se sempre realizar sedação com medicações hipnóticas em pacientes submetidos a bloqueio neuromuscular, mesmo em comatosos ou inconscientes, devido ao risco de retenção de alguma consciência do procedimento.

  • Etomidato, cetamina, midazolam e propofol são igualmente eficazes para indução antes da IOT-SR, devendo a escolha ser baseada nas características do paciente, disponibilidade e preferência do médico.

  • Recomenda-se fortemente o uso de bloqueadores neuromusculares na IOT-SR. Eles aumentam a chance de sucesso na primeira tentativa e reduzem complicações durante a intubação. Tanto agentes despolarizantes (succinilcolina) quanto não despolarizantes (rocurônio) podem ser utilizados, devendo-se ter cautela com contraindicações à succinilcolina (hipercalemia, imobilismo prolongado, histórico de hipertermia maligna).

• Descompressão nasogástrica

Recomenda-se a descompressão gástrica com SNG em pacientes com elevado risco de aspiração gástrica antes da IOT-SR. Esta recomendação é baseada em boas práticas, uma vez que não há estudos avaliando esta questão.