Como Eu Faço Intubação em Sequência Rápida em Pacientes Críticos Com Base na Diretriz da SCCM 2023
25 de setembro de 2024
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A intubação em sequência rápida (IOT-SR) é a estratégia padrão para intubar pacientes críticos, onde se administra um sedativo hipnótico e um bloqueador neuromuscular antes da passagem imediata do tubo orotraqueal, sem ventilação prévia. Esta abordagem reduz o risco de aspiração e otimiza as condições para a intubação em emergências.
Apesar de ser um procedimento rápido, a IOT-SR envolve diversas decisões críticas a serem tomadas em poucos segundos ou minutos, o que pode impactar o sucesso do procedimento. Para auxiliar os profissionais, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) formulou diretrizes abrangentes sobre a IOT-SR.
As diretrizes da SCCM foram elaboradas por um painel de especialistas que utilizou a metodologia PICO para formular perguntas chave, seguidas de uma revisão sistemática da literatura e elaboração de recomendações com a abordagem GRADE. A maioria das recomendações é baseada em evidências de baixa qualidade, indicando a necessidade de estudos futuros para aumentar a confiança nas recomendações.
Adotar uma leve inclinação da cabeça e do dorso (15º a 30º) durante a realização da IOT-SR (evidência muito baixa).
Estudos observacionais e simulações sugerem que a elevação discreta da cabeceira aumenta a taxa de intubação na primeira tentativa em comparação ao decúbito zero com sniffing position.
O único RCT sobre o tema não demonstrou benefício da elevação da cabeceira, sendo necessários mais estudos. Não há recomendações específicas para pacientes com suspeita de lesão cervical, uma população sub-representada nos estudos.
Em pacientes com hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 150), recomenda-se a pré-oxigenação com ventilação não invasiva com pressão positiva para aumentar a capacidade residual funcional e prolongar o tempo de apneia sem dessaturação durante a laringoscopia. O estudo PREOXI apoia esta recomendação.
Em pacientes muito agitados ou pouco cooperativos, recomenda-se a pré-oxigenação auxiliada por medicações (geralmente cetamina 1 a 1,5 mg/kg), ao invés da intubação sem pré-oxigenação adequada. Esta estratégia, chamada de intubação em sequência lenta, possui evidência de muito baixa qualidade (estudos observacionais).
Não há evidência suficiente para recomendar a administração de fluidos ou vasopressores preventivos para reduzir a incidência de hipotensão ou parada cardíaca durante a IOT-SR. Estudos (PREPARE II e INTUBE) não demonstraram melhores desfechos com esta prática.
Recomenda-se sempre realizar sedação com medicações hipnóticas em pacientes submetidos a bloqueio neuromuscular, mesmo em comatosos ou inconscientes, devido ao risco de retenção de alguma consciência do procedimento.
Etomidato, cetamina, midazolam e propofol são igualmente eficazes para indução antes da IOT-SR, devendo a escolha ser baseada nas características do paciente, disponibilidade e preferência do médico.
Recomenda-se fortemente o uso de bloqueadores neuromusculares na IOT-SR. Eles aumentam a chance de sucesso na primeira tentativa e reduzem complicações durante a intubação. Tanto agentes despolarizantes (succinilcolina) quanto não despolarizantes (rocurônio) podem ser utilizados, devendo-se ter cautela com contraindicações à succinilcolina (hipercalemia, imobilismo prolongado, histórico de hipertermia maligna).
Recomenda-se a descompressão gástrica com SNG em pacientes com elevado risco de aspiração gástrica antes da IOT-SR. Esta recomendação é baseada em boas práticas, uma vez que não há estudos avaliando esta questão.
Autor do conteúdo
Luis Júnior
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-faco-intubacao-em-sequencia-rapida-em-pacientes-criticos-com-base-na-diretriz-da-sccm-2023
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