Racional:

• A gravidez é rara em pacientes com doença renal crônica estágio V devido à redução de fertilidade em mulheres em diálise. Mesmo com os avanços das terapias renais fornecidas, elas ainda trazem risco aumentado de diversos eventos adversos nessa população.

• Não há consenso terapêutico ou diretriz para guiar o manejo de pacientes gestantes em hemodiálise. Portanto, revisões de literatura são importantes para esclarecer os efeitos da diálise na gestação e trazer recomendações para a adequação em diálise neste grupo.

• As revisões aqui consideradas são três revisões principais, não sistemáticas, que incluem a revisão de atualização de diálise na gestação do grupo turco publicada em 2023; o Core Curriculum publicado em 2019 de diálise na gestação; e o Programa de Autoavaliação (NephSap®) pela Sociedade Americana de Nefrologia publicado em 2024. As recomendações descritas constituem evidências fracas pela ausência de ensaios clínicos randomizados na área.

Recomendações:

• Manter ureia pré-diálise < 50mg/dl dosada no meio da semana

• Aumentar frequência e tempo de diálise conforme alvo de ureia. Quando possível, atingir 36h semanais ou um mínimo de 20h por semana.

• Atenção ao estimar peso seco. Há ganho de 300-500g por semana a partir do segundo semestre, mas esse valor é extremamente variável e deve ser individualizado, guiando-se inclusive pelo peso fetal e volume de líquido amniótico.

• Nas sessões de diálise, anticoagular o sistema com heparina não fracionada.

  • A anticoagulação varia conforme protocolo do serviço, podendo ser utilizada em torno de 100-120 U/kg. Pode ser feita em bolus inicial ou diluída para volume total de 20mL com SF 0,9% e administrada em infusão contínua durante a sessão.

• Não utilizar antagonista de vitamina K na gestação por ser teratogênico

• Vigiar distúrbios eletrolíticos e realizar reposição conforme necessidade. Os principais distúrbios estão relacionados ao aumento da intensidade de diálise e são: hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, alcalose metabólica e hipomagnesemia. Os alvos séricos são similares aos de pacientes não gestantes. 

  • A correção pode ser feita com formulações orais de carbonato de cálcio, fosfato de potássio e carbonato ou cloreto de magnésio.

  • Preferir, quando disponível, dialisato com concentrações maiores de eletrólitos: potássio 3 mEq/L, cálcio 3 a 3,5 mEq/L. Concentração menor de bicarbonato 25 mEq/L. Contendo fósforo (formulações habitualmente não possuem esse eletrólito).

• Manter a modalidade de diálise já realizada pela paciente anteriormente. Priorizar também a experiência da equipe assistente.

• Vigiar necessidade de aumento de doses de eritropoetina.

  • O alvo de hemoglobina permanece entre 10 e 12 g/dL.

  • Se Hb < 10g/dL, iniciar eritropoetina 20-50 U/kg/dose, podendo aumentar dose dose progressivamente (ampolas disponíveis de 4000U e 10000U).

  • Se Hb > 13g/dL, reduzir eritropoetina em 25-50% da dose semanal.

  • Considerar resistência à eritropoetina quando não se consegue alcançar o alvo da hemoglobina com dose até 200 UI/kg/semana. Sem benefício em doses adicionais.

  • Vigiar maior risco de hipertensão e eventos trombóticos quando doses altas de eritropoetina.

• Manter reposição de ferro, endovenoso ou oral, com alvo de IST > 30% e ferritina em torno de 200 ng/mL

  • Se IST < 20%, podemos realizar reposição de sacarato de hidróxido de ferro 100 mg IV por sessão (completando 10 sessões)

  • Se IST entre 20 e 30%, manter dose de 100mg por semana

  • Se IST > 50% e/ou ferritina > 800 ng/mL, a reposição de ferro deve ser suspensa

  • A ampola de sacarato de hidróxido de  ferro deve ser diluída em 100mL de SF 0,9% com tempo de infusão entre 15 e 30 minutos.

  • Outras formulações de ferro, carboximaltose férrica também são seguras na gravidez e podem ser utilizadas.

• Corrigir hipovitaminose D e manter reposição de manutenção.

  • Pacientes gestantes em diálise costumam necessitar de cerca de 800-1.000 U/dia, com alvo sérico > 40 ng/mL e < 60 ng/mL.

  • Se concentração sérica < 20 ng/mL, pode ser feita dose de 50.000 U/semanal por 4 semanas.

• Repor ácido fólico na dose de 5mg por dia.

• Iniciar AAS 100mg para prevenir desordens hipertensivas da gestação.

• Cessar tabagismo.

• Alvo de HbA1C < 6,5% e evitar hipoglicemias, com uso regular de insulina subcutânea. Requer seguimento com endocrinologista.

• Controle de pressão arterial com alvo < 140 x 90 mmHg.

  • Primeira droga de escolha: metildopa com dose máxima de 2g/dia em 4 doses. Atentar para bioquímica hepática.

  • Demais drogas de escolha: bloqueador de canal de cálcio, hidralazina, clonidina.

  • Betabloqueadores podem ser usados com vigilância de bradicardia fetal.

Cuidado intensivo com medicamentos potencialmente teratogênicos e frequentemente usados nessas pacientes, como diversos anti-hipertensivos (IECA, BRA), quelantes de fósforo como sevelamer.