Racional:

• Os bloqueadores neuromusculares são utilizados em pacientes críticos em situações específicas, como por exemplo em ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), tratamento de shivering associado à hipotermia e hipertensão intracraniana. 

• Após décadas de experiência com tais medicamentos, percebeu-se que diversas populações têm respostas diferentes ao uso dos bloqueadores neuromusculares. Além disso, seu uso traz inúmeros efeitos deletérios, incluindo fraqueza muscular decorrente do seu uso prolongado, prolongamento do tempo de ventilação mecânica e tromboembolismo.

• O presente guideline tem por objetivo atualizar dados de dois guidelines prévios, incluindo informações sobre indicações de uso além de recomendações sobre o manejo dos pacientes críticos adultos em uso de bloqueio neuromuscular.

• O guideline foi elaborado por clínicos membros da Society of Critical Care Medicine incluindo um pesquisador da Universidade de McMaster com experiência em síntese de evidências e no método GRADE e um editor médico com experiência em buscas na literatura.

• Foi desenvolvida uma lista de perguntas clínicas relacionadas ao uso de bloqueadores neuromusculares em pacientes críticos adultos agrupando-as em cinco categorias: indicações e manejo; monitoramento do uso de bloqueadores e sedação; manejo de pacientes com bloqueadores pela enfermagem; eventos adversos; e considerações especiais sobre o uso em populações específicas.

• Os estudos selecionados foram avaliados usando a escala GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para a estratificação da força das evidências encontradas e as recomendações foram elaboradas por cada grupo e revisadas pelo painel de especialistas.

• O método GRADE categoriza a qualidade das evidências em quatro níveis (alta, moderada, baixa e muito baixa), e, com base nas qualidades das evidências, relação risco-benefício, e disponibilidade de recursos, classifica as recomendações como fortes ou fracas.

Recomendações:

• ARDS: Recomenda-se o uso do bloqueador neuromuscular em infusão contínua precocemente em pacientes com ARDS e relação PaO₂/FiO₂ < 150 (Recomendação fraca, qualidade de evidência moderada)

• Status Asmático: Não se recomenda o uso rotineiro de bloqueador neuromuscular em pacientes com status asmático em ventilação mecânica (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito fraca)

• Trauma cranioencefálico e Hipertensão intracraniana: Não é feito recomendação quanto ao uso de bloqueio neuromuscular em pacientes com trauma cranioencefálico a aumento de pressão intracraniana  (Evidência insuficiente).

• Hipotermia terapêutica: 

  • Não é feito recomendação quanto ao uso rotineiro de bloqueio neuromuscular em pacientes com hipotermia terapêutica após PCR (Evidência insuficiente).

  • Recomenda-se utilizar bloqueador neuromuscular em hipotermia terapêutica para o manejo de shivering (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito fraca)

  • Não é feita recomendação sobre a estimulação de nervo periférico para monitorização do grau de bloqueio neuromuscular em pacientes com hipotermia terapêutica (Evidência insuficiente)

  • Em pacientes submetidos a hipotermia terapêutica recomenda-se o uso de protocolos que guiem o bloqueio neuromuscular (Boa prática)

• Monitorização hemodinâmica: Não é feita recomendação sobre o uso de bloqueador neuromuscular em pacientes com ventilação mecânica para melhorar a acurácia da avaliação de volume intravascular (Evidência insuficiente)

• Sedoanalgesia: Recomenda-se a administração de analgésicos e sedativos antes e durante a terapia de bloqueio neuromuscular objetivando sedação profunda (Boa prática)

• Monitorização do Bloqueio Neuromuscular

  • Não é feita recomendação sobre o uso de monitorização com parâmetros derivados de eletroencefalograma (ex: Índice Bispectral – BIS) durante o uso de bloqueio neuromuscular (Evidência insuficiente)

  • Recomenda-se não utilizar estimulação de nervo periférico com Train Of Four (TOF) como única forma de monitorização de bloqueio neuromuscular profundo em pacientes com bloqueio neuromuscular contínuo. Entretanto, o seu uso pode ser útil se associado a avaliação mais abrangente, incluindo avaliação clínica (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito fraca)

• Recomenda-se que o paciente com uso de bloqueador neuromuscular contínuo receba um regime estruturado de fisioterapia (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito fraca)

• Recomenda-se cuidado oculares, incluindo lubrificação e fechamento de pálpebras em pacientes com uso de bloqueio neuromuscular contínuo (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa)

• Recomenda-se a adoção de medidas para reduzir o risco de extubação acidental em pacientes com bloqueadores neuromusculares (Boa prática)

• Pacientes com Miastenia Gravis

  • Recomenda-se a redução de dose do bloqueio neuromuscular em pacientes com miastenia gravis, e que a dose seja baseada em monitorização com estimulação de nervo periférico com TOF (Boa prática)

  • Não é feita recomendação sobre qual grupamento muscular deve ser utilizado para monitorização com estimulação em pacientes com miastenia gravis e bloqueio neuromuscular (Evidência insuficiente)

• Pacientes Obesos

  • Recomenda-se o uso do peso ideal, e não o peso real, para o cálculo da dose do bloqueio neuromuscular em pacientes obesos (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa)

• Pacientes em cuidados de fim de vida

Recomenda-se a descontinuação de bloqueio neuromuscular em pacientes em pacientes em fim de vida ou rem retirada de suporte orgânico (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito fraca)