Racional:

• A vacinação é a estratégia mais efetiva para controlar pandemia por SARS-CoV-2. No entanto, os estudos pivotais não incluíram pacientes com doenças reumáticas imunomediadas (DRIM), que tem uma disfunção imunológica relacionada à própria doença ou ao uso de drogas imunomoduladoras. Os dados disponíveis até agora mostraram uma menor taxa de resposta vacinal em pacientes com DRIM, quando comparados a controles saudáveis. 

• Este guideline tem o objetivo de direcionar reumatologistas sobre a vacinação de pacientes com DRIM, considerando cenários específicos da prática diária, em decisão compartilhada com os pacientes. 

• Foi feito um consenso entre 24 reumatologistas da comissão de doenças infecciosas da SBR usando a metodologia Delphi, com base em uma revisão de literatura a partir de 19 perguntas relacionadas à vacinação na prática clínica. As questões foram discutidas e refinadas em 4 rodadas de votação anônima. Ao fim do processo, 17 recomendações foram estabelecidas, com pelo menos 80% do painel tendo votado “concordo” ou “concordo fortemente” com cada uma delas. 

Recomendações:

• Pacientes com DRIM devem ser incentivados a se vacinar contra Covid-19, em decisão compartilhada com o médico. 

  • Os reumatologistas devem conhecer as características, eficácia e segurança das vacinas para melhor direcionar os pacientes.

• A decisão sobre o melhor momento para a vacinação deve ser individualizada, considerando características do paciente (idade, doença de base e grau de atividade, intensidade da imunossupressão), com o objetivo de otimizar a resposta vacinal. 

  • Além disso, o reumatologista deve determinar se o paciente faz parte do grupo prioritário definido pelas agências de saúde pública. 

• A vacina deve ser feita idealmente com a doença estável, e na ausência de tratamento imunossupressor (ou com baixas doses deste). 

  • As evidências sugerem que pacientes com imunossupressão intensa tem menor resposta vacinal, especialmente aqueles com glicocorticoide em dose >20 mg/dia (de prednisona) ou em uso de abatacepte ou rituximabe. 

  • O reumatologista deve informar seu paciente sobre a possibilidade de menor resposta vacinal, especialmente aqueles altamente imunossuprimidos.

• O tratamento imunossupressor não deve ser descontinuado antes ou depois da administração da vacina, exceto para agentes depletores de células B (rituximabe).

  • É necessário considerar o risco de reativação da doença de base com a interrupção de um tratamento, versus o efeito negativo do imunossupressor na resposta vacinal. 

  • Um atraso na dose de rituximabe, quando possível, deve ser considerado em casos individuais. A vacina deve ser feita, idealmente, 6 meses após a última dose de rituximabe, e 4 semanas antes da próxima.

• A vacinação é recomendada a pacientes com DRIM, mesmo que já tenham sido infectados pelo SARS-Cov-2. 

• Todas as plataformas vacinais disponíveis atualmente são consideradas seguras para pacientes com DRIM. 

• Pacientes com DRIM devem receber o esquema completo com a mesma plataforma vacinal, exceto em casos de eventos adversos graves (anafilaxia) ou reações imediatas (urticária, angioedema ou desconforto respiratório). 

• Uma dose adicional da vacina deve ser considerada a pacientes com DRIM que tenham completado o esquema vacinal. 

  • Estudos demonstraram que pacientes com o sistema imunológico comprometido podem não ter a mesma resposta imunológica a um esquema vacinal de 2 doses quando comparados a indivíduos não-imunossuprimidos. 

  • A dose adicional deve ser feita preferencialmente com uma plataforma vacinal diferente da utilizada no esquema inicial (vacinação heteróloga).

  • A suspensão temporária de medicações imunomoduladoras (mesmo rituximabe) não é recomendada antes da dose adicional da vacina em pacientes com DRIM. 

• A vacina contra Covid-19 pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas (influenza e pneumocócica são fortemente recomendadas a pacientes com DRIM). 

• A avaliação da soroconversão após a vacina contra Covid-19 não é recomendada. 

  • O grau de soroconversão varia entre indivíduos, especialmente imunossuprimidos. Além disso, a imunogenicidade humoral não é a única barreira protetora contra o SARS-CoV-2. 

• As vacinas de vetor viral podem ser recomendadas a pacientes com DRIM e trombocitopenia ou eventos trombóticos prévios. 

  • Eventos tromboembólicos relacionados a vacinas de vetor viral são raros, e o mecanismo imunológico é o mesmo da trombocitopenia trombótica induzida por heparina (HITT/HIT tipo 2). Não há evidência de risco aumentado em pacientes com DRIM. As vacinas de vetor viral devem ser evitadas em indivíduos com história prévia de HITT ou eventos trombóticos arteriais ou venosos prévios após qualquer vacina. 

• Pacientes gestantes com DRIM devem receber apenas vacinas contra Covid-19 de vetor não-viral (até que novas evidências estejam disponíveis). 

• Crianças e adolescentes (12-17 anos) com DRIM devem ser vacinadas contra Covid-19. 

Outras Informações Pertinentes:

• Apesar de não ter dado origem a uma recomendação específica, o artigo comenta que o risco de reativação da doença de base após a vacinação contra Covid-19 existe. Tanto a infecção viral natural como a vacina são potenciais gatilhos para doenças inflamatórias, e fazer a vacinação com a doença bem-controlada reduz o risco de reativação. No entanto, considerando a gravidade da doença e a situação epidemiológica vivida, a vacinação segue sendo fortemente recomendada. A taxa de reativação da doença após a vacinação em estudos tem se mostrado relativamente baixa (5,7%).