Racional 

• Um dos principais objetivos do seguimento a longo prazo em pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide é a vigilância de recorrência. Pacientes com risco maior de recorrência são submetidos a uma vigilância mais agressiva, devido à possibilidade de identificação precoce da recorrência e à oportunidade de tratamento efetivo. Outro objetivo do seguimento a longo prazo é a monitorização da terapia de supressão com levotiroxina, para evitar reposição insuficiente ou excessiva.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de câncer de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para a supressão do TSH e os cuidados com o radioiodo no câncer de tireoide.

• O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.

• A diretriz foi publicada há quase 10 anos e continua sendo uma das principais referências na prática clínica para a investigação diagnóstica e o manejo de nódulos tireoidianos e câncer de tireoide. Espera-se que uma nova atualização seja publicada em breve, com base em uma prévia apresentada durante o último congresso da Endocrine Society, realizado em Junho/2024 em Boston, nos Estados Unidos.

Recomendações

Resposta Terapêutica:

• Utilizar a resposta terapêutica durante o seguimento para orientar o acompanhamento a longo prazo e as decisões terapêuticas:

  • Resposta Excelente: reduzir a intensidade e a frequência do seguimento, além de diminuir a supressão do TSH 

  • Resposta Bioquímica Incompleta: se associada a níveis estáveis ou em declínio de Tg, continuar a observação com supressão de TSH na maioria dos pacientes; investigar com exames de imagem e, potencialmente, indicar terapias adicionais se níveis de Tg ou anti-Tg em elevação 

  • Resposta Estrutural Incompleta: considerar a necessidade de tratamentos adicionais ou observação, dependendo de múltiplos fatores clínico-patológicos, incluindo tamanho, localização, velocidade de crescimento, avidez por iodo, atividade no PET-FDG e características patológicas específicas das lesões estruturais

  • Resposta Indeterminada: manter vigilância com imagens seriadas em lesões inespecíficas e monitorização de Tg; avaliar com imagem adicional ou biópsia se achados não específicos que evoluem com características suspeitas ao longo do tempo, ou Tg ou anti-Tg em ascensão

• Nota da autora: A resposta excelente é caracterizada por imagem negativa e Tg suprimida menor que 0,2 ng/mL ou Tg estimulada pelo TSH menor que 1 ng/mL. A resposta bioquímica incompleta é definida por imagem negativa e Tg suprimida maior ou igual a 1 ng/mL, ou Tg estimulada maior ou igual a 10 ng/mL, ou níveis crescentes de anticorpos anti-Tg. A resposta estrutural incompleta ocorre quando há evidência estrutural ou funcional de doença, independentemente do nível de Tg, com ou sem a presença de anticorpos anti-Tg. Já a resposta indeterminada envolve achados inespecíficos nos estudos de imagem, Tg não estimulada detectável, mas menor que 1 ng/mL, ou Tg estimulada detectável, mas menor que 10 ng/mL, ou ainda anticorpos anti-Tg estáveis ou em declínio na ausência de doença estrutural ou funcional.

Supressão de TSH:

• Em pacientes com resposta estrutural incompleta, manter o TSH < 0,1 mU/L por tempo indefinido, na ausência de contra-indicações - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Em pacientes com resposta bioquímica incompleta, manter o TSH entre 0,1 e 0,5 mU/L, levando em consideração a classificação de risco inicial pela ATA, o nível de Tg, a evolução da Tg ao longo do tempo e o risco associado à supressão do TSH - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Em pacientes com alto risco pela ATA que evoluem com resposta excelente ou indeterminada, considerar manter o TSH entre 0,1 e 0,5 mU/L por até 5 anos; após esse período, considerar a redução do grau de supressão de TSH - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Em pacientes com resposta excelente ou indeterminada, principalmente os de baixo risco de recorrência, manter o TSH no limite inferior do valor de referência (0,5 - 2 mU/L) - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Em pacientes que não realizaram ablação ou terapia adjuvante com radioiodo e que apresentam resposta excelente ou indeterminada, com USG cervical normal, e Tg sérica baixa ou indetectável, ou anticorpos anti-Tg estáveis, manter o TSH no limite inferior do valor de referência (0,5 - 2 mU/L) - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Identificar pacientes de risco para supressão de TSH para determinar o alvo de supressão de TSH, conforme a tabela:

Alvos de Supressão de TSH para Terapia Hormonal de Longo Prazo Conforme o Risco Para a Supressão de TSH e a Resposta Terapêutica

Nota:
0,5 mU/L representa o limite inferior da faixa de referência para o ensaio de TSH, que pode variar entre 0,3–0,5 mU/L dependendo do ensaio específico.

Cuidados Antes da Terapia com Radioiodo 

• Realizar exames de sangue, incluindo hemograma completo e função renal, em todos os pacientes que receberão RIT em dose terapêutica - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Obter um teste de gestação negativo em mulheres em idade fértil antes da administração de RIT e evitar a gestação por 6 a 12 meses após o tratamento - recomendação forte, com nível de evidência baixo.

• Não administrar RIT durante a amamentação; de acordo com o quadro clínico, adiar a RIT até a interrupção da amamentação ou fazer uso de bomba de extração de leite por pelo menos 3 meses; considerar uma pesquisa de corpo inteiro (PCI) com radioiodo diagnóstica com I-123 ou dose baixa de I-131 em mulheres que recentemente interromperam a amamentação para avaliar a captação nos seios e, se a captação for detectada, adiar o tratamento - recomendação forte, com nível de evidência moderado.

• Aconselhar homens que recebem ≥ 400 mCi sobre o risco potencial de infertilidade - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

Complicações da Terapia com Radioiodo

• Não há evidência suficiente para recomendar a favor ou contra o uso rotineiro de medidas para prevenir danos às glândulas salivares após RIT - sem recomendação, com nível de evidência baixo.

• Recomendar a discussão de estratégias preventivas para cáries com o dentista devido ao maior risco associado à xerostomia - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

• Considerar correção cirúrgica da obstrução do fluxo nasolacrimal, que geralmente se manifesta como lacrimejamento excessivo e também predispõe a infecções - recomendação forte, com nível de evidência baixo.

• Aconselhar os pacientes sobre o risco de um segundo tumor maligno primário associado ao tratamento com RIT, mas considerar que esse risco é pequeno e não  há recomendação de rastreamento específico para essa população, além do rastreamento para a população geral - recomendação fraca, com nível de evidência baixo.

Nota da autora: estudos a longo prazo demonstraram um risco baixo de malignidades secundárias, como ósseas, de tecidos moles, mama, colorretal, renal, salivar e leucemia.