Racional:

• Nódulos de tireoide são relativamente comuns, com prevalência variando entre 19% e 68% dos indivíduos, sendo mais frequentes em mulheres e idosos. A principal importância clínica dos nódulos de tireoide é a necessidade de excluir a possibilidade de câncer de tireoide.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de nódulos de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para a investigação diagnóstica.

• O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.

Recomendações:

• Investigação Diagnóstica: 

  • A ultrassonografia cervical com avaliação de linfonodos cervicais deve ser realizada em todos os pacientes com nódulos tireoidianos suspeitos ou conhecidos (Recomendação forte, nível de evidência alto).

  • Deve-se realizar a dosagem de TSH na avaliação inicial de todos os pacientes com nódulos de tireoide (Recomendação forte, nível de evidência moderado).

  • Em caso de TSH abaixo do limite da normalidade, deve-se solicitar uma cintilografia de tireoide, preferencialmente com iodo-123, para avaliar a presença de nódulo hiperfuncionante ou "quente" (Recomendação forte, nível de evidência moderado).

  • Em caso de nódulo hiperfuncionante, não há necessidade de avaliação citológica, devido ao risco mínimo de malignidade.

  • Não há necessidade de realizar cintilografia em caso de TSH normal ou elevado (Recomendação forte, nível de evidência moderado).

  • Não se deve dosar tireoglobulina (Tg) na avaliação de nódulos de tireoide (Recomendação forte, nível de evidência moderado).

  • A captação focal aumentada no PET-FDG em um nódulo confirmado por ultrassonografia demonstra risco aumentado de câncer de tireoide, recomendando-se punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em nódulos ≥ 1 cm (Recomendação forte, nível de evidência moderado).

 

• Classificação dos Padrões Ultrassonográficos:

  • Alta suspeição: Nódulo sólido hipoecoico ou misto com componente sólido hipoecoico, apresentando pelo menos uma característica de alto risco: margens irregulares, microcalcificações, formato mais alto que largo, calcificação periférica com extrusão ou evidência de extensão extratireoidiana (risco de malignidade > 70 a 90%).

  • Suspeição intermediária: Nódulo sólido hipoecoico com margens lisas e sem microcalcificações, extensão extratireoidiana ou formato mais alto que largo (risco de malignidade 10 a 20%).

  • Baixa suspeição: Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, ou nódulo misto com áreas sólidas excêntricas, sem microcalcificações, extensão extratireoidiana ou formato mais alto que largo (risco de malignidade 5 a 10%).

  • Muito baixa suspeição: Nódulo espongiforme ou parcialmente cístico, sem as características descritas nos padrões de baixa, intermediária ou alta suspeição (risco de malignidade < 3%).

  • Benigno: Nódulos puramente císticos (risco de malignidade < 1%).

 

• Indicações para Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF): 

  • A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o método de escolha para a avaliação de nódulos de tireoide, quando clinicamente indicada (Recomendação forte, nível de evidência alto)

  • A PAAF diagnóstica deve ser realizada em:

    • Nódulos ≥ 1 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de alta suspeição (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

    • Nódulos ≥ 1 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de moderada suspeição (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

    • Nódulos ≥ 1,5 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de baixa suspeição (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • A PAAF diagnóstica pode ser considerada em:

    • Nódulos ≥ 2 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de muito baixa suspeição, por exemplo, espongiforme (Recomendação fraca, nível de evidência moderado)

A PAAF não deve ser realizada em nódulos puramente císticos (Recomendação forte, nível de evidência moderado)