Racional 

• A Hipercolesterolemia Familiar (HF) é uma condição genética de alta prevalência, afetando aproximadamente 1 em cada 200 a 300 indivíduos na população geral. Seu impacto na morbimortalidade cardiovascular é significativo, pois leva à exposição prolongada a níveis elevados de LDL-c ao longo da vida favorecendo o desenvolvimento precoce de aterosclerose e eventos cardiovasculares. 

• Essa elevação persistente do LDL-c ocorre devido a mutações genéticas que comprometem a função do receptor de LDL, da apolipoproteína B (APOB) e, em menor frequência, ao ganho de função da PCSK9, que acelera a degradação do receptor de LDL.

• É uma dislipidemia de herança autossômica dominante, cuja identificação e tratamento precoces são essenciais para reduzir o risco de complicações cardiovasculares e aumentar a expectativa de vida dos pacientes. Além disso, o rastreamento sistemático dos familiares é fundamental para o diagnóstico precoce e manejo adequado.

• A diretriz tem como principal objetivo trazer recomendações baseadas em evidências científicas para o diagnóstico, estratificação de risco e tratamento da HF no Brasil, prevenindo o desenvolvimento da doença aterosclerótica precoce e suas consequências,  reduzindo sua morbimortalidade. Neste texto, focaremos na estratificação do risco cardiovascular na HF.

• A diretriz classificou as recomendações baseando-se na combinação do grau de recomendação e do nível de evidência, permitindo orientar a tomada de decisão clínica. O grau de recomendação é dividido em três classes principais: a Classe I (evidências conclusivas ou consenso de que o procedimento é seguro e eficaz); a Classe II (há divergência de opinião ou evidências conflitantes), sendo subdividida em Classe IIA (a maioria aprova a conduta), e Classe IIB (há maior incerteza sobre seus benefícios); e a Classe III (sem eficácia comprovada ou potencialmente prejudiciais). O nível de evidência classifica a robustez dos dados científicos que fundamentam as recomendações: Nível A (múltiplos ensaios clínicos randomizados ou meta-análises robustas); Nível B (meta-análises menos robustas, estudos randomizados isolados ou estudos observacionais); e Nível C (opinião consensual de especialistas). 

Recomendações 

Estratificação de risco cardiovascular (RCV)

• Sabe-se que o RCV na HF é aumentado, mas é variável de acordo com fatores de risco adicionais. Portanto, recomenda-se realizar a estratificação de risco cardiovascular nesses pacientes - recomendação classe I, com nível de evidência B.

• Pesquisar ativamente as condições que denotem maior risco. Pode-se também realizar avaliação do escore de cálcio coronariano, angiotomografia de coronárias e US doppler de carótidas para avaliação da espessura íntima média carotídea, utilizados como ferramentas adicionais na estratificação de risco.

• Os escores clássicos de avaliação de RCV, como o escore de Framingham (recomendação classe III, com nível de evidência B),  e o da AHA/ACC  não foram validados para HF. Há um esforço atual para validar outros escores para esta população.

• Baseado nos fatores de risco e presença de aterosclerose subclínica ou clínica, a diretriz sugere a estratificação em muito alto, alto e intermediário risco - recomendação classe I, com nível de evidência A.

1. Muito Alto Risco

• Doença aterosclerótica clinicamente manifesta:

  • Infarto prévio do miocárdio

  • Angina pectoris

  • Revascularização miocárdica

  • Acidente vascular isquêmico ou transitório

  • Claudicação intermitente

• Doença subclínica aterosclerótica avançada:

  • Escore de cálcio coronário > 100 UA ou > 75% do percentil para idade e sexo

  • Angiotomografia coronária com obstrução coronariana > 50% ou placas não obstrutivas em mais de um vaso

2. Alto Risco

• HF sem doença aterosclerótica, mas com LDL-c muito elevado:

  • LDL-c > 400 mg/dL mesmo sem fatores adicionais de risco

  • LDL-c > 310 mg/dL com um fator de risco adicional

  • LDL-c > 190 mg/dL com dois fatores de risco adicionais

• Fatores de risco adicionais considerados:

  • Idade > 40 anos sem tratamento

  • Tabagismo

  • Sexo masculino

  • Lipoproteína(a) > 50 mg/dL

  • HDL-c < 40 mg/dL

  • Hipertensão arterial

  • Diabetes mellitus

  • História familiar de DAC prematura em parentes de 1º grau (homens < 55 anos, mulheres < 60 anos)

  • Doença renal crônica (TFG < 60 ml/min)

  • IMC > 30 kg/m²

3. Risco Intermediário

• Pacientes com HF sem fatores de risco adicionais 

Conteúdos Extras 

• Nota da autora: É importante destacar que a aterosclerose é tempo-dependente, sendo muito importante o diagnóstico precoce, avaliação de diagnósticos diferenciais com causas secundárias e a instituição do tratamento para prevenção primária de eventos cardiovasculares. 

• Nota da autora: Por vezes nos deparamos com pacientes jovens com hipercolesterolemia que não são tratados por conta da idade, sendo fundamental não perder tempo.