Racional:

• O carcinoma diferenciado da tireoide, que inclui os subtipos papilífero e folicular, representa mais de 90% dos cânceres de tireoide. A incidência desse tipo de câncer tem aumentado nas últimas décadas, provavelmente devido ao maior uso de exames de imagem e ultrassonografia cervical, que possibilitam o diagnóstico de tumores menores. Apesar do aumento no número de casos diagnosticados, a mortalidade permanece semelhante e, felizmente, é bastante baixa.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de câncer de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para a classificação e estadiamento da doença.

• O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.

Recomendações:

Avaliação Histopatológica

• Estagiar o câncer de tireoide de acordo com as seguintes características: características básicas do tumor, margem de ressecção, presença de invasão vascular e número de vasos acometidos, número de linfonodos avaliados, tamanho do maior foco metastático linfonodal e presença ou ausência de extensão extranodal da metástase (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Considerar as seguintes variantes histopatológicas associadas a desfechos desfavoráveis (células altas, células colunares, hobnail, carcinoma folicular altamente invasivo e carcinoma pouco diferenciado) e a desfechos favoráveis (variante encapsulada folicular do carcinoma papilífero sem invasão e carcinoma folicular minimamente invasivo) (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

• Estadiar todos os pacientes segundo a classificação AJCC TNM para predizer o risco de mortalidade e para registros de câncer (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

Estadiamento

• 7ª Edição AJCC - Classificação de TNM: 

Tamanho

• T0: Sem evidência de tumor primário 

• T1a: Tumor ≤ 1 cm, sem extensão extratireoidiana 

• T1b: Tumor > 1 cm, mas ≤ 2 cm na maior dimensão, sem extensão extratireoidiana 

• T2: Tumor > 2 cm, mas ≤ 4 cm na maior dimensão, sem extensão extratireoidiana 

• T3: Tumor > 4 cm na maior dimensão, limitado à tireoide, ou tumor de qualquer tamanho com extensão extratireoidiana mínima (ex.: extensão para musculatura esternotireoideana ou tecidos moles peritireoideanos)

• T4a: Tumor de qualquer tamanho com invasão de tecidos subcutâneos, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente 

• T4b: Tumor de qualquer tamanho com invasão de fáscia pré-vertebral, artéria carótida ou vasos mediastinais

Linfonodos

• N0: Ausência de metástase linfonodal

• N1a: Metástase linfonodal para o nível IV (pré-traqueal, paratraqueal e pré-laríngeo)

• N1b: Metástase cervical unilateral, bilateral ou contralateral para os níveis I, II, III, IV, V, retrofaríngeo ou mediastinal superior (nível VII) 

Metástases

• Ausência de metástase à distância 

• Metástase à distância 

Estágios 

• Pacientes < 45 anos

• Estágio I: qualquer T, qualquer N, M0

• Estágio II: qualquer T, qualquer N, M1

• Pacientes ≥ 45 anos: 

• Estágio I: T1a ou T1b, N0, M0

• Estágio II: T2, N0, M0

• Estágio III: T1-2, N1a, M0 ou T3, N0-1a, M0

• Estágio IVa: T1-3, N1b, M0 ou T4a, qualquer N, M0

• Estágio IVb: T4b, qualquer N, M0

• Estágio IVc: qualquer T, qualquer N, M1

• Classificar os pacientes de acordo com o Sistema de Estratificação de Risco Inicial da ATA de 2009 para predizer o risco de doença recorrente e/ou persistente (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Baixo risco: Carcinoma diferenciado intratireoidiano com ≤ 5 micrometástases linfonodais (< 0,2 cm) 

• Risco intermediário: Histologia agressiva (células altas, hobnail, células colunares), extensão extratireoidiana mínima, invasão vascular ou > 5 metástases linfonodais (0,2 - 3 cm) 

• Alto risco: Extensão extratireoidiana grosseira, ressecção tumoral incompleta, metástases à distância ou metástases linfonodais > 3 cm 

• Reclassificar o risco de recorrência durante o seguimento, que pode se modificar de acordo com a evolução clínica da doença e a resposta ao tratamento (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

• Resposta excelente: sem evidência de doença clínica, bioquímica ou estrutural (Tg basal < 0,2 ng/mL ou Tg estimulada < 1 ng/mL); risco de recorrência de 1-4% e de morte < 1%

• Resposta bioquímica incompleta: Tg anormal (Tg basal ≥ 1 ng/mL ou Tg estimulada ≥ 10 ng/mL) ou anticorpos anti-Tg em elevação na ausência de doença localizável; 30% evoluem espontaneamente para resposta excelente, 20% evoluem para resposta excelente após tratamento adicional e 20% desenvolvem doença estrutural, risco de morte < 1%

• Resposta estrutura incompleta: foco novo ou persistente loco-regional ou metástases à distância; 50-85% permanecem com doença persistente mesmo com terapias adicionais e risco de mortalidade de 11% para doenças loco-regionais e 50% para metástases à distância 

• Resposta indeterminada: achados bioquímicos ou estruturais inespecíficos que não podem ser classificados como benignos ou malignos (inclui pacientes com anti-Tg estável ou em declínio, sem evidência de doença estrutural); risco de 15-20% de desenvolver doença estrutural, risco de morte < 1%