Racional 

• Alterações microvasculares são umas das principais características da esclerose sistêmica (ES), e podem ser visualizadas de forma não-invasiva através da capilaroscopia periungueal (CPU). O uso da CPU tem aumentado no mundo todo após sua a inclusão nos critérios ACR/EULAR de 2013 para ES, o que reforça a importância da elaboração de consensos sobre a metodologia para aquisição e análise das imagens da CPU. 

• Esta publicação traz uma visão consensual de especialistas em capilaroscopia/microcirculação sobre a aquisição e análise de imagens, técnicas de capilaroscopia, padrões normais e anormais e seus significados, sistemas de pontuação e confiabilidade dos resultados. 

• A revisão foi feita de forma didática, não-sistemática, por especialistas de centros da Bélgica, Reino Unido, Itália, Sérvia, Suíça, Peru, Alemanha, México, Canadá, França, Suécia, Brasil e Alemanha.

Recomendações 

Equipamentos para CPU:

• As ferramentas disponíveis comercialmente variam do microscópio de campo amplo (estereomicroscópio) e videocapilaroscópio a dispositivos de smartphone e são caracterizadas por diferentes portabilidade, custos, período de treinamento e qualidade de imagem.

• A estereomicroscopia permite a visualização de quase toda a área ungueal em uma única imagem (ampliação 10-200x) e é útil para uma rápida visão panorâmica de toda a rede microvascular. 

• O oftalmoscópio e o dermatoscópio são considerados apropriados pelo seu baixo custo, fácil manuseio e possibilidade de uso à beira-leito, permitindo uma magnificação de até 10-15x. A câmera digital de smartphones pode ser usada junto com o dermatoscópio para a aquisição de imagens. 

• A videocapilaroscopia digital combina o microscópio com uma câmera digital de vídeo. A magnificação pode variar entre 50 e 500x, sendo a mais utilizada 200x. Sua principal limitação é o maior custo. 

• Existem softwares em desenvolvimento para uma análise automatizada ou semiautomatizada da capilaroscopia, com a expectativa de resultados mais rápidos e precisos. 

• Consenso: o videocapilaroscópio com aumento de 200x capturando pelo menos 2 campos adjacentes de 1 mm linear na região central do dedo é o padrão-ouro. No entanto, dermatoscopia, microscopia USB e oftalmoscopia podem ser utilizados como ferramenta de triagem. 

Padrões normais e anormais:

• Na avaliação qualitativa, as imagens podem ser classificadas em “scleroderma pattern” (SD) ou não. Na avaliação quantitativa, as seguintes características devem ser avaliadas por área (ex: por mm): densidade capilar (número de capilares), morfologia capilar (formato de capilares), dimensão dos capilares e presença ou ausência de hemorragias. 

• São definidos como capilares normais aqueles com formato de “grampo de cabelo”, que podem se cruzar uma ou duas vezes, ou de formato tortuoso (o ramo aferente e o eferente se ondulam, mas não se cruzam), desde que a ponta do capilar seja convexa (figura). Todos os outros formatos são definidos como “anormais”.

 

Figura. Morfologia normal dos capilares.

Fonte: da imagem: Smith V, et al. Autoimmun Rev. 2020 doi: 10.1016/j.autrev.2020.102458.

 

• Padrão SD: alargamento marcante de todos os três segmentos da alça capilar (arterial, venoso e intermediário), perda de capilares e desorganização do leito capilar ungueal. Muitas formas anormais, como capilares ramificados em forma de "arbusto", também podem ser observadas.

• Algumas características são mais específicas do padrão SD, como a presença de capilares gigantes (com diâmetro apical ≥50 µm) ou a combinação de formatos anormais com densidade capilar muito reduzida. 

• Mais recentemente, o padrão SD foi subdividido em precoce, ativo e tardio (tabela).

 

Tabela. Subdivisões do padrão capilaroscópico SD. Traduzido de: Smith V, et al. Autoimmun Rev. 2020 doi: 10.1016/j.autrev.2020.102458.

• Anormalidades não-específicas: outras doenças do tecido conectivo (como LES e Sjogren) não possuem padrões capilaroscópicos próprios, mas uma variedade de alterações não específicas pode ser observada – redução da densidade capilar, alterações morfológicas, proeminência do plexo subpapilar, hemorragias etc. Em geral, quando as anormalidades são isoladas ou incomuns, elas podem representar uma variação da normalidade. Quando muitas anormalidades ocorrem em um indivíduo, elas são indicativas de uma doença do tecido conectivo subjacente. 

Sistemas de pontuação:

• Na avaliação quantitativa por videocapilaroscopia, os parâmetros são avaliados por unidade/mm linear. 

• Uma pontuação semiquantitativa foi desenvolvida para os parâmetros microvasculares, na qual 0 = sem alterações, 1 = <33% de alterações/redução capilar, 2 = 33-66% de alterações/redução capilar e 3 = ≥66% de alterações/redução capilar por mm. Este sistema se mostrou sensível para quantificar e monitorizar o dano microvascular na ES nos 3 parâmetros qualitativos (precoce, ativo e tardio). 

• A sensibilidade para detecção de alterações aumenta quanto mais dedos são incluídos na análise: 31,7-46,6% para 1 dedo até 74,6% para 8 dedos. Assim, recomenda-se a avaliação de 8 dedos para a detecção de anormalidades capilaroscópicas. 

Confiabilidade:

• A concordância entre observadores para distinção entre padrões SD e não-SD varia de “boa” a “excelente” em estudos envolvendo reumatologistas com diferentes níveis de treinamento. A concordância aumenta na mesma medida da capacitação do profissional avaliador. 

A confiabilidade varia de acordo com o parâmetro capilaroscópico avaliado, sendo o número de capilares o parâmetro mais confiável.