Residente Colaborador:

Lucille Carstens

Racional:

• Prolactinomas são os adenomas hipofisários mais comuns, correspondendo a cerca de 50% dos casos. Afetam principalmente mulheres entre 25 e 44 anos, sendo mais frequentes 5 a 10 vezes em relação aos homens. Microprolactinomas (< 10 mm) são mais comuns e têm menor risco de crescimento significativo a longo prazo. Já os macroprolactinomas (≥ 10 mm) têm um prognóstico clínico diferente, especialmente em homens, necessitando de monitoramento mais rigoroso.

• Atualizações recentes sobre prolactinomas foram incluídas nas diretrizes da Pituitary Society (2023), que visam melhorar o diagnóstico e tratamento baseados em novas evidências, como o impacto dos agonistas dopaminérgicos e a evolução da cirurgia. Neste texto abordaremos a avaliação inicial e o diagnóstico de adenomas hipofisários secretores de prolactina

• As recomendações são baseadas em evidências classificadas como muito baixas (opinião de especialistas ou pequenos estudos não controlados), baixas (séries de estudos pequenos não controlados), moderadas (grandes estudos não controlados ou metanálises) e altas (estudos controlados ou grandes séries com seguimento adequado). Recomendações fracas se baseiam em evidências de qualidade baixa ou muito baixa, enquanto fortes se baseiam em evidências moderadas ou altas.

Recomendações baseadas em evidências fortes:

Apresentação Clínica:

• A presença de uma massa selar em exames de imagem deve sempre ser investigada quanto à possibilidade de hiperprolactinemia.

• A hiperprolactinemia deve ser suspeitada e investigada em pacientes com:

  • Mulheres: Perda de libido, infertilidade, irregularidades menstruais de início recente ou amenorreia, com ou sem galactorreia.

  • Homens: Disfunção erétil, hipogonadismo hipogonadotrófico, ginecomastia e/ou galactorreia.

  • Ambos os sexos: Em casos de galactorreia (exceto em situações fisiológicas, como gravidez ou lactação) ou massa selar, mesmo na ausência de outros sintomas.

• Quando os níveis de prolactina e os sintomas não são consistentes, considerar falsos positivos ou falsos negativos nos exames, especialmente em pacientes que utilizam biotina.

• Macroprolactinomas (mais frequentemente) e microprolactinomas (menos frequentemente) podem causar deficiências hormonais, como do hormônio do crescimento (GH), hormônio estimulante da tireoide (TSH) e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A avaliação clínica deve incluir testes para essas deficiências.

• A ressecção cirúrgica pode melhorar o hipopituitarismo, mas há risco de causar novas deficiências hormonais. A avaliação hormonal pós-operatória é recomendada.

Avaliação da Causa de Hiperprolactinemia:

• Se os níveis de prolactina forem menores que 5 vezes o limite superior do normal, recomenda-se repetir a dosagem para confirmar o resultado.

• Realizar dosagem canulada de prolactina se houver suspeita de interferência do estresse nos resultados.

• O tamanho do adenoma e os níveis séricos de prolactina geralmente estão correlacionados, sendo comum em prolactinomas grandes elevações mais marcantes dos níveis de prolactina.

• Revisar o uso de medicamentos que possam induzir hiperprolactinemia, como antipsicóticos, pois níveis extremamente elevados (> 10 vezes o normal) são incomuns na hiperprolactinemia medicamentosa e indicam prolactinoma. A troca de medicamentos, como para aripiprazol, pode ajudar a diferenciar a causa. 

• Os medicamentos que podem aumentar a prolactina são: fenotiazinas (clorpromazina, perfenazina, haloperidol, metoclopramida, domperidona, alizaprida, alfa-metildopa, reserpina, fisostigmina, labetalol, verapamil, cimetidina, ranitidina, fenitoína, risperidona, promazina, prometazina, trifluoperazina, flufenazina, butaperazina, tiietilperazina, tioridazina, pimozida, tiotixeno, molindona, opioides, anti-depressivos tricíclicos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina. A associação com contraceptivos orais é controversa. 

• Outras causas de hiperprolactinemia leve incluem estresse, hipotireoidismo primário, insuficiência renal ou hepática, e gestação.

• Se os níveis de prolactina forem superiores ao limite de detecção do teste, recomenda-se diluir a amostra para um valor mais preciso.

• Considerar macroprolactinemia (formas inativas de prolactina) em pacientes com níveis moderadamente elevados (< 200 ng/mL) e achados clínicos ou de imagem discordantes.

• Em pacientes com adenomas grandes e prolactina normal ou levemente aumentada, é necessário medir prolactina com diluição de 1:100 para excluir o efeito gancho (um erro laboratorial que pode ocorrer em ensaios com níveis extremamente elevados de prolactina).

Exames de Imagem

• A ressonância magnética (RM) é o exame de escolha em pacientes com hiperprolactinemia confirmada para avaliar a causa do problema. Também deve ser realizada sequencialmente durante o tratamento, para avaliar a resposta ao tratamento. 

• Prolactinomas geralmente são levemente hiperintensos em T2 ponderado na RM, mas em homens, o sinal pode ser heterogêneo, refletindo necrose e hemorragia, o que pode influenciar a resposta ao tratamento com agonistas dopaminérgicos.

• A frequência de exames de imagem deve depender do tamanho do tumor, proximidade ao quiasma óptico e resposta ao tratamento.

• Realizar imagem de acompanhamento em casos de prolactinomas resistentes ao tratamento, novos sintomas (alterações visuais, dores de cabeça, galactorreia), ou sinais de disfunção hipofisária. Tumores com comportamento agressivo requerem acompanhamento mais frequente.

Investigação de Hiperprolactinemia - Passo a Passo

1. Identificar sintomas clínicos sugestivos:

   • Galactorreia

   • Perda de libido

   • Menstruação irregular

2. Avaliar diagnóstico laboratorial:

   • Hipogonadismo hipogonadotrófico pode estar presente.

3. Solicitar dosagem de prolactina:

   • Especialmente se houver suspeita clínica ou presença de uma massa selar na imagem.

4. Interpretação dos níveis de prolactina:

   • Prolactina ≥ 200 ng/mL:

     • Realizar ressonância magnética (RM) da sela túrcica.

     • Caso o adenoma tenha tamanho > 1 cm, trata-se de um macroprolactinoma.

     • Se o tamanho for < 1 cm, trata-se de um microprolactinoma.

   • Prolactina ≤ 200 ng/mL:

5. Considerar outras causas como:

• Estresse

• Medicamentos (como antipsicóticos)

• Hipotireoidismo

• Doença renal crônica (DRC)

• Doença hepática

• Gestação

Condutas diante de achados inconsistentes (níveis de prolactina não condizentes com os sintomas ou imagens):

• Repetir a dosagem de prolactina.

• Se o valor for < 5 vezes o valor de normalidade, repetir a coleta e considerar coleta de uma amostra canulada para reavaliação, se houver suspeita de influência de stress no resultado, já que o estresse da coleta de sangue pode aumentar a prolactina. 

• Em pacientes assintomáticos, investigar macroprolactinemia (presença de formas biologicamente inativas de prolactina no sangue).

Causas de níveis de prolactina moderadamente elevados ou baixos:

• Prolactina moderadamente aumentada com adenoma: considerar o efeito haste (compressão do pedúnculo hipofisário).

Prolactina levemente aumentada em macroprolactinoma: considerar o efeito gancho nos ensaios laboratoriais, que pode mascarar níveis muito altos de prolactina.