Racional:

• Dado que cerca de 50% dos adultos com idade ≥ 45 anos submetidos a cirurgias não-cardíacas apresentam, pelo menos, 2 fatores de risco cardiovasculares, é fundamental haver adequada avaliação e manejo cardiovascular no pré e perioperatório.

• O objetivo destes guidelines é endossar uma abordagem padronizada e baseada em evidências para manejo cardiovascular pré e perioperatório.

• Estas diretrizes baseiam suas recomendações em 4 classes. Classe I: recomendação forte; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada.

Recomendações:

Avaliação Clínica de Risco

1. Realização de história clínica e exame físico acurados, além de realização de exames laboratoriais padrão (como hemoglobina e função renal, por exemplo) – recomendação forte.

2. Orientação sobre cessação de tabagismo e otimização de terapia medicamentosa, para as comorbidades apresentadas pelo paciente, orientada por guidelines – recomendação forte.

3. Em seguida, avaliar o risco relacionado à cirurgia não-cardíaca eletiva – recomendação forte

• Baixo risco cirúrgico (<1%): odontológicas, oculares, ortopédicas menores (meniscectomia), urológicas menores (ressecção transuretral da próstata.

• Intermediário risco cirúrgico (1 – 5%): cirurgia carotídea assintomática (stent ou endarterectomia), cirurgia carotídea sintomática (endarterectomia), reparo endovascular de aneurisma de aorta, cirurgia de cabeça ou pescoço, intraperitoneais, neurológicas ou ortopédicas maiores (quadril ou coluna), angioplastias arteriais periféricas, transplante renal.

• Elevado risco cirúrgico (>5%): ressecção adrenal, cirurgia vascular maior ou aórtica, cirurgia carotídea sintomática (stent), cirurgia pancreática-duodenal, ressecção hepática, revascularização aberta de membros inferiores por isquemia aguda ou amputação, transplante hepático ou pulmonar, reparo de perfuração intestinal.

Plano de Manejo 

1. Pacientes com Menos de 65 Anos e Sem Fatores de Risco Cardiovasculares:

• Cirurgias de Alto Risco:

  • Para pacientes com idade > 45 anos, considere a realização de eletrocardiograma (ECG) e biomarcadores (troponina ultrassensível e/ou BNP/NT-proBNP) – deve ser considerada.

2. Pacientes com 65 Anos ou Mais, ou com Fatores de Risco Cardiovasculares, ou Doença Cardiovascular Estabelecida:

• Cirurgias de Risco Intermediário e Alto Risco:

  • ECG e biomarcadores são recomendados – recomendação forte.

  • Teste de Capacidade Funcional:

    • Deve ser considerado através do Duke Activity Status Index (DASI) (DASI Score) ou pela habilidade de subir 2 lances de escada.

3. Ecocardiograma Transtorácico:

• Recomendado:

  • Para pacientes com baixa capacidade funcional e/ou BNP/NT-proBNP elevado, ou se murmúrios forem detectados antes de cirurgias de alto risco – recomendação forte.

• Deve ser Considerado:

  • Em pacientes com suspeita de nova doença cardiovascular ou sinais ou sintomas inexplicados, antes de cirurgias de alto risco.

4. Testes de Estresse em Imagem:

• Recomendados:

  • Antes de cirurgias de alto risco em pacientes com baixa capacidade funcional e alta probabilidade de doença arterial coronariana ou alto risco clínico – recomendação forte.

• Devem ser Considerados:

  • Antes de cirurgias de alto risco em pacientes assintomáticos com baixa capacidade funcional, angioplastia prévia ou cirurgia de revascularização miocárdica.

Manejo de Situações Especiais 

1. Postergando Cirurgias Não-Cardíacas Eletivas  – recomendação forte:

• Após Angioplastia Coronária Eletiva:

  • Recomenda-se postergar cirurgias não-cardíacas eletivas em até 6 meses.

• Após Síndrome Coronariana Aguda:

  • Recomenda-se postergar cirurgias não-cardíacas eletivas em até 12 meses.

• Cirurgias Eletivas Tempo-Sensíveis:

  • Após angioplastia coronária eletiva, é recomendado postergar cirurgias eletivas até que haja um período mínimo de 1 mês de dupla antiagregação plaquetária.

2. Pacientes com Válvulas Mecânicas:

• Cirurgias com Alto Risco de Sangramento:

  • Fazer terapia de ponte com heparina – deve ser considerado.

3. Usuários de Anticoagulantes Diretos (DOACs):

• Procedimentos com Mínimo Risco de Sangramento:

  • É recomendado que os procedimentos sejam realizados 12-24 horas após a última dose da medicação – recomendação forte.

Cuidados de Perioperatório

1. Avaliação de Complicações Cardiovasculares:

• É fundamental avaliar as complicações cardiovasculares perioperatórias, como infarto agudo do miocárdio, especialmente em pacientes submetidos a cirurgias de risco intermediário ou alto – recomendação forte.

2. Tratamento de Síndromes Cardiovasculares:

• Síndromes coronarianas agudas, insuficiência cardíaca aguda e taquiarritmias devem ser tratadas de acordo com os guidelines no cenário não-cirúrgico, após discussão interdisciplinar com o cirurgião sobre o risco de sangramento do procedimento – recomendação forte.

3. Manejo de Tromboembolismo Pulmonar Pós-Operatório:

• Em casos de tromboembolismo pulmonar pós-operatório, com probabilidade clínica intermediária a alta de evento embólico, recomenda-se iniciar a anticoagulação imediatamente, enquanto se realiza a propedêutica diagnóstica, caso o risco de sangramento seja baixo – recomendação forte.

4. Monitoramento Pós-Operatório:

• Pacientes submetidos a cirurgias de risco intermediário a alto e com doença isquêmica devem ser monitorados em unidades semi-intensivas ou de terapia intensiva. Deve-se realizar dosagem de troponina e ECG diários até o terceiro dia de pós-operatório – recomendação forte.

Transição de Tratamento 

• Pacientes que necessitem de anticoagulação oral por tromboembolismo pulmonar pós-operatório devem receber a medicação por, pelo menos, 3 meses após o evento – recomendação forte.

• A droga preferencial para anticoagulação oral em pós-operatório, se houver indicação, são os anticoagulantes diretos (DOACS) – recomendação forte.

Gestão da Dor Pós-Operatória:

• É recomendado evitar episódios de dor aguda no pós-operatório. Ressalta-se que os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) não são recomendados como analgesia de primeira linha para pacientes com alto risco cardiovascular ou com doença cardiovascular estabelecida – recomendação forte.

Controle da Pressão Arterial Intraoperatória:

Para minimizar o risco de disfunção orgânica pós-operatória, recomenda-se evitar uma queda da pressão arterial média intraoperatória > 20% em relação aos valores basais ou < 60-70 mmHg por ≥ 10 minutos – recomendação forte.