Racional 

• A  doença arterial coronariana é a principal causa de morte em mulheres na pós-menopausa. A deficiência de estradiol nessa fase contribui para o aumento do risco cardiovascular, devido à sua associação com disfunção endotelial, aumento da síntese de óxido nítrico e redução da ação antioxidante e das propriedades anti-inflamatórias. Além disso, na pós-menopausa, há uma predisposição ao acúmulo de adiposidade central e alterações no perfil lipídico, como aumento do colesterol LDL e redução da função protetora do HDL. 

• A indicação primária de terapia hormonal da menopausa (THM) sistêmica é o tratamento dos sintomas vasomotores, sendo essa terapia a mais efetiva e considerada padrão-ouro para alívio desses sintomas. A THM sistêmica também está indicada para prevenção de perda de massa óssea e redução do risco de fraturas. Já os efeitos da THM no risco de doença cardiovascular variam dependendo do momento em que é iniciada. 

• A diretriz foi desenvolvida pela SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia), FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), SOBRAC (Associação Brasileira de Climatério) e SIAC (Sociedade Interamericana de Cardiologia), com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências sobre a saúde cardiovascular no climatério e menopausa. 

• O método adotado utilizou dois graus de recomendação: recomendação forte e recomendação fraca. Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis de certeza: alto, moderado, baixo e muito baixo.

Recomendações 

Prescrição da Terapia Hormonal da Menopausa 

• Indica-se terapia hormonal da menopausa para mulheres no climatério sintomáticas e sem contraindicações - recomendação forte, com nível de certeza alto. 

• Os diferentes hormônios sexuais (estrógenos e progestágenos) estão disponíveis em diversas formulações, doses e vias de administração. Eles apresentam alta eficácia no alívio dos sintomas do climatério e devem ser escolhidos de forma individualizada, considerando os riscos e benefícios para cada mulher. - recomendação forte, com nível de certeza alto.

Figura 1. Tipos, doses e vias de administração dos estrogênios utilizados na terapia hormonal da menopausa

Figura 2. Tipos, doses e vias de administração dos progestagênios utilizados na terapia hormonal da menopausa

• Recomenda-se iniciar a THM na “janela de oportunidade”, ou seja, nos primeiros 10 anos após o início da menopausa e/ou antes dos 60 anos de idade, uma vez que iniciar após essa janela pode aumentar o risco absoluto de doença coronariana (DAC), tromboembolismo venoso (TEV) e acidente vascular cerebral (AVC) - recomendação forte, com nível de certeza alto. 

  • Considerar a idade de 60 anos quando a data da última menstruação é desconhecida.

• Não é recomendado indicar a THM com o objetivo de prevenção cardiovascular primária em pessoas assintomáticas na pós-menopausa  - recomendação forte, com nível de certeza alto. 

  • Os efeitos da THM no risco de doença cardiovascular variam dependendo do momento em que é iniciada: em mulheres saudáveis, quando iniciada na janela de oportunidade, pode apresentar efeitos favoráveis no risco de doenças cardiovasculares (DCV); por outro lado, iniciar a THM após os 60 anos de idade ou mais de 10 anos após a menopausa pode elevar o risco absoluto de DAC, TEV e AVC.

• Não usar hormônios bioidênticos manipulados ou implantes hormonais pela falta de evidência científica de eficácia e segurança desses compostos - recomendação forte, com nível de certeza muito baixo.

• Considerar que não há idade ou duração máxima pré-estabelecida para uso da THM, a decisão de continuar ou interromper a THM deve ser baseada na manutenção das indicações e na ausência de mudanças de riscos - recomendação forte, com nível de certeza moderado .

• Para mulheres com insuficiência ovariana prematura (IOP), recomenda-se manter a THM no mínimo até próximo aos 50 anos, idade média de ocorrência da menopausa - recomendação forte, com nível de certeza alto. 

Comorbidades

• Recomenda-se indicar a THM para mulheres com hipertensão arterial sistêmica (HAS) controlada e sintomas vasomotores moderados a intensos por qualquer via. Porém, sugere-se preferir a terapia estrogênica transdérmica (através de gel ou adesivos) na presença de obesidade, dislipidemia, diabetes ou síndrome metabólica - recomendação forte, com nível de certeza moderado.

• Não realizar terapia hormonal da menopausa sistêmica em mulheres com doença cardiovascular manifesta, histórico de infarto agudo do miocárdio ou de acidente vascular cerebral - recomendação forte, com nível de certeza alto. 

  • A terapia estrogênica vaginal isolada é efetiva exclusivamente para tratar os sintomas da síndrome geniturinária e pode ser utilizada, inclusive, em pacientes com alto risco cardiovascular ou doença cardiovascular (DCV) estabelecida.

• Recomenda-se considerar terapias não hormonais com eficácia comprovada (como antidepressivos, gabapentina e fezolinetante) para melhora dos sintomas vasomotores em mulheres com contraindicações ou que não desejam usar a THM - recomendação forte, com nível de certeza alto.

• Não se recomenda o uso rotineiro de THM para mulheres com histórico de TEV. No entanto, dependendo do fator desencadeante do evento e caso a decisão seja pela indicação da THM, deve-se optar pela via transdérmica, devido ao menor risco associado - recomendação forte, com nível de certeza moderado.

• Sugere-se não iniciar THM para pacientes com doença hepática descompensada, sangramento de causa desconhecida e lúpus eritematoso sistêmico com elevado risco trombócito - recomendação fraca, com nível de certeza baixo.

• Durante o processo de tomada de decisão, recomenda-se considerar que o risco de câncer de mama associado à TRH é baixo, com menos de um caso adicional por 1.000 mulheres por ano de uso - recomendação forte, com nível de certeza alto.

• Não recomendar TRH para pacientes com neoplasias hormônio-dependentes, como câncer de mama (ou lesões precursoras) e câncer de endométrio - recomendação forte, com nível de certeza alto. 

Referências

• Oliveira GMM, Almeida MCC, Arcelus CMA, Espíndola LN, Rivera MAM, Silva-Filho AL, Marques-Santos C, et al. Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa – 2024. Arq. Bras. Cardiol. 2024;121(7):e20240478.