Residente Colaborador:

Gabriella Lopes Ventura

Racional:

• A classificação atual do diabetes inclui 1) Diabetes tipo 1 (DM1); 2) Diabetes tipo 2 (DM2); 3) Diabetes gestacional; 4) Outros tipos. O DM1 com autoimunidade confirmada é o DM1A, enquanto o DM1B é aquele em que a autoimunidade não é confirmada com presença de autoanticorpos.

• DM1, DM2 e LADA: o DM1 geralmente apresenta início abrupto com sintomas clássicos de hiperglicemia, enquanto o DM2, mais comum em adultos, está associado a obesidade e resistência à insulina. O LADA, uma forma de DM1 de progressão lenta, pode inicialmente se assemelhar ao DM2, dificultando o diagnóstico correto.

• Outros tipos de diabetes: esta categoria inclui diabetes causados por doenças endócrinas, pancreatopatias, medicações, infecções e formas monogênicas, como o MODY, a forma mais comum de diabetes monogênico.

• Importância da classificação correta: um diagnóstico preciso é essencial para ajustar o tratamento e rastrear comorbidades, especialmente em condições específicas como diabetes mitocondrial e síndrome de Wolfram, que têm manifestações clínicas distintas.

Recomendações:

1. Anamnese e Exame Físico

• Idade de diagnóstico e sintomas: avaliar o início e os sintomas apresentados, como poliúria, polifagia, noctúria e perda de peso inexplicável. Cetoacidose é mais comum no DM1, mas pode ocorrer no DM2.

• História familiar: investigar a presença de diabetes em várias gerações e a ocorrência de doenças autoimunes.

• Antecedentes patológicos: identificar condições associadas como síndrome do ovário policístico (SOP) e hipertensão arterial sistêmica (HAS).

• Medicações: revisar o uso de medicamentos, especialmente glicocorticoides e antipsicóticos atípicos.

• Peso ao diagnóstico: obesidade sugere DM2, mas não exclui outras causas como LADA e diabetes monogênico.

• Sinais de resistência à insulina: presença de acantose nigricans e skin tags são indicativos.

• Doenças autoimunes: avaliar a presença de outras doenças autoimunes, como tiroidite de Hashimoto ou vitiligo, e verificar o histórico familiar de autoimunidade.

2. Dicas Clínicas Importantes

• LADA (Diabetes Autoimune Latente do Adulto): suspeitar em jovens com diagnóstico de diabetes que inicialmente não necessitam de insulina, especialmente se:

  • Não apresentam obesidade ou sobrepeso.

  • Têm outras doenças autoimunes.

  • Evoluem rapidamente para a necessidade de insulina (após 6 meses ou mais do diagnóstico).

  • Possuem histórico familiar de autoimunidade.

• Embora geralmente diagnosticado após os 30 anos, LADA pode ocorrer em idades mais jovens.

• Acantose nigricans: sinal de resistência à insulina.

• Obesidade: sugere DM2, mas não exclui LADA ou diabetes monogênico.

• MODY: alta suspeita em hiperglicemia precoce (< 25 anos) com história familiar de diabetes em 2-3 gerações. MODY 2, causado por mutação no gene da glucoquinase (GCK), geralmente se apresenta com hiperglicemia leve de jejum.

• Cetoacidose: mais comum no DM1, mas pode ocorrer no DM2.

• DM Neonatal: deve ser considerado em diagnósticos feitos antes dos 6 meses de idade.

• Lipodistrofia: caracterizada por perda seletiva de tecido adiposo subcutâneo, parcial ou generalizada.

• DM Mitocondrial: herança materna forte, associada a condições como surdez, epilepsia, atraso do desenvolvimento cognitivo e cardiomiopatia.

• Síndrome de Wolfram: caracterizada por diabetes, diabetes insipidus (DI), atrofia óptica, disfunções urinárias e perda auditiva.

3. Quais Exames Solicitar?

Autoanticorpos Associados ao Diabetes Autoimune

• Exames: anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina, anti-transportador de zinco (ZnT8).

• Interpretação:

  • Positivos: indicativos de diabetes autoimune (DM1A).

  • Negativos em DM1 recém-diagnosticado: sugere ausência de autoimunidade; considerar outros tipos de diabetes.

Nota do autor: em pacientes com DM1 recém-diagnosticado, a etiologia autoimune é identificada em 90-95% dos casos. Se os autoanticorpos forem negativos, é provável que o paciente tenha outro tipo de diabetes.

• Negativos em DM autoimune de longa duração: podem indicar:

  1. Outra forma de diabetes não autoimune.

  2. Autoimunidade com desaparecimento de autoanticorpos ao longo do tempo.

Peptídeo C

• Função: avalia a capacidade residual de secreção de insulina.

  • DM1: geralmente baixo ou indetectável após 5 anos de doença.

  • DM2: maior capacidade secretória ao diagnóstico, mas pode diminuir com a progressão da doença.

Nota do autor: pacientes com DM1 de curta duração (< 5 anos) podem apresentar função residual significativa das células beta pancreáticas. No entanto, peptídeo C residual após esse período sugere outros diagnósticos.
Pacientes com DM2 de longa duração podem ter comprometimento significativo da secreção de insulina.

Nota do autor: pacientes com insuficiência renal podem apresentar títulos de peptídeo C falsamente elevados devido à diminuição do clearance da molécula, e não por aumento de sua secreção.

• Procedimentos:

  • Peptídeo C randômico é prático para avaliação clínica.

  • Testes após estímulo (refeição mista ou glucagon) são mais precisos, mas trabalhosos e caros.

• Condições de Teste:

  • Hipoglicemia (< 70 mg/dL): Inibe a secreção insulínica.

  • Hiperglicemia aguda: Pode estimular ou, se acentuada, reduzir a capacidade de secreção de insulina.

  • Recomendação: Realizar o teste com glicemia entre 70 mg/dL e 200 mg/dL (Immunology of Diabetes Society).

Testes Genéticos

• Indicação: necessário para diagnóstico de diabetes monogênico (ex.: MODY).

• Ferramenta Auxiliar: calculadoras específicas ajudam a estimar a probabilidade de MODY, guiando a decisão sobre testes genéticos.

3. Como Abordar?

1. Diagnóstico de DM em jovens (< 30 anos):

   • Se o paciente não apresenta outras causas que expliquem a hiperglicemia (ex.: medicações, infecções, hemocromatose ou outras endocrinopatias), solicitar autoanticorpos anti-célula beta (anti-GAD, anti-IA2, anti-AAI, anti-ZnT8).

2. Interpretação dos autoanticorpos:

   • Se 1 ou mais autoanticorpos forem positivos: Diagnóstico de DM1A.

   • Se todos os autoanticorpos forem negativos: Verificar peptídeo C após 5 anos do diagnóstico.

3. Avaliação do peptídeo C após 5 anos:

   • Se peptídeo C < 0,6 ng/dL: Indica DM1B (baixa função pancreática endócrina).

   • Se peptídeo C > 0,6 ng/dL: Sugere DM2 ou diabetes monogênico (função pancreática preservada).

4. Presença de estigmas de síndrome metabólica:

   • Na ausência de outras condições, estigmas como obesidade e resistência à insulina indicam DM2.

5. Se o paciente apresentar sintomas de condições específicas:

   • Diabetes insipidus, surdez neurossensorial e atrofia óptica: Indica síndrome de Wolfram.

   • Surdez neurossensorial e anemia megaloblástica: Indica síndrome de Rogers.

   • Diabetes, surdez, enxaqueca, atraso do desenvolvimento e cardiomiopatia: Indica DM mitocondrial.

   • Perda de gordura generalizada ou parcial e necessidade de insulina > 2 U/kg/dia: Indica lipodistrofias hereditárias.

6. Se houver forte história familiar de DM e diagnóstico antes dos 25 anos:

   • Suspeitar de diabetes monogênico.

7. Se houver suspeita de diabetes monogênico:

   • Solicitar testes genéticos.

O painel para pesquisa de MODY, com análise simultânea de vários genes, é indicado especialmente em casos de forte história familiar, anticorpos negativos, peptídeo C > 0,6 ng/dL e diagnóstico antes dos 25 anos.