Racional:

• É conhecido que a principal causa de óbito de pacientes em diálise é a cardiovascular e que sua principal prevenção se encontra no controle de comorbidades associadas, sendo uma delas a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

• A HAS no paciente dialítico tem peculiaridades em suas bases fisiopatológicas e tratamento, visto que esses pacientes apresentam maior tônus adrenérgico basal e, especialmente, a volemia como fator importante para controle pressórico. Não raramente as medidas de pressão arterial (PA) utilizadas para ajuste da terapia anti-hipertensiva são as aferições realizadas pré-diálise principalmente devido mais fácil acesso e disponibilidade, sendo normalmente superestimadas especialmente devido o balanço hídrico acumulado a ser retirado na sessão e condições gerais não adequadas para uma aferição adequada e sem viés

• Nesta diretriz direcionada para orientação de medida de PA, encontramos orientações gerais para a sua realização, bem como situações específicas e peculiaridades, como a aferição no paciente dialítico

Recomendações:

• Medida da PA com Técnica Auscultatória

• Os manômetros aneroides são mais usados, embora precisem de recalibração anual por sua suscetibilidade a danos.

• O método envolve a interrupção do fluxo sanguíneo na artéria braquial pela inflação do manguito e a identificação dos sons de Korotkoff durante a deflação para determinar as pressões arterial sistólica e diastólica.

• Medida da PA com Técnica Oscilométrica e Equipamentos Automáticos ou Semiautomáticos

• Aparelhos automáticos/semiautomáticos, baseados em técnica oscilométrica, minimizam erros e o efeito do avental branco. 

• Devem ser validados por protocolos específicos e escolhidos de acordo com listas de equipamentos validados por diferentes sociedades. A maioria dos dispositivos disponíveis no mercado não é validada.

• A calibração deve ser verificada anualmente.

• Manguitos de tamanhos diferentes devem ser compatíveis e do mesmo fabricante/modelo do equipamento.

• Etapas para medida da PA em consultório

• Preparo do paciente para medida

  • Repouso por 5 minutos, em ambiente calmo e confortável, e orientar para não falar ou se mover durante a medida 

  • Verificar se o paciente NÃO está com: bexiga cheia; praticou exercícios físicos há, pelo menos, 90 minutos; ingeriu bebidas alcóolicas, café, alimentos ou fumou 30 min antes 

  • Sentar o paciente, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso relaxado e recostado na cadeira 

  • Posicionar o braço na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e sem garrotear o braço com roupas 

  • Na primeira consulta, registrar a PA em ambos os braços, preferencialmente de forma simultânea, e usar a leitura do braço que forneceu valor mais elevado para medidas subsequentes. Registrar em que braço devem ser feitas as medidas 

• Etapas da medida

  • Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizar o meio da bolsa inflável sobre a artéria braquial 

  • Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva. Não permitir que o estetoscópio seja colocado sob o manguito 

  • Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PA sistólica 

  • Realizar a deflação lentamente (cerca de 2 mmHg/segundo)

  • Determinar a PA sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) 

  • Determinar a PA diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff) 

  • Continuar a auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar
    a diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PA sistólica/diastólica/zero

  • Realizar três medidas, com intervalo de 1 minuto, e usar a média das duas últimas medidas. Se houver diferença > 10 mmHg, realizar medidas adicionais. 

• Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) no paciente dialítico

  • Considerado padrão ouro por identificar as alterações do padrão vigília/sono, detectar episódios de hipotensão arterial assintomáticos e avaliar hipertensão mascarada e/ou efeito do jaleco branco

  • Nesta população, os valores de PA obtidos com a MAPA estão correlacionados de forma independente com massa ventricular esquerda e outras lesões em órgãos-alvo

  • Nos pacientes em hemodiálise, a MAPA de 24 horas pode não contemplar a avaliação da PA ao longo do ciclo dialítico. Realização de MAPA de 44 horas, instalada após a sessão de diálise do meio da semana (entre a segunda e terceira sessão da semana) e retirada imediatamente antes da sessão seguinte, permite avaliação mais adequada. Em termos práticos, se o software utilizado não contempla o protocolo de 44 horas, sugere-se a realização de dois exames de 22 horas em dias consecutivos

• Monitoração Residencial da Pressão Arterial (MRPA) no paciente dialítico

  • Realização de medidas em aparelho automático e validado fornecido pelo avaliador, com capacidade de armazenar medidas

  • Número de medidas: idealmente 36 medidas válidas

  • Período de verificação: sugerido 6 dias em pacientes dialíticos

  • O paciente deverá fazer 3 medidas pela manhã e 3 medidas ao entardecer ou à noite. Sempre após 5 minutos de repouso, antes das refeições, de bexiga vazia e antes do uso das medicações anti-hipertensivas (se for o caso). Se o paciente tiver se alimentado, aguardar 2 horas para realizar as medidas. A elaboração de um diário do exame é de grande valor. Nele, devem estar contidas informações sobre o uso de medicamentos (dose e horário da tomada) e eventos. Nos pacientes que realizam hemodiálise clássica (duas a três vezes semanais), as medidas realizadas pré diálise deve ser excluídas do cálculo da média da MRPA. Nos casos de hemodiálise diária e diálise peritoneal, todas as medidas serão consideradas para o cálculo da média

  • A média da PA a ser considerada para definição de normalidade é a do período total da MRPA; entretanto, a análise das médias nos períodos da manhã e da tarde/noite pode ser útil para a definição de estratégias mais individualizadas para o tratamento medicamentoso
    
    

• Aplicação prática na realidade

  • Dificuldade no acesso para MAPA (principalmente de 44h).  Quando é realizado o MAPA, em sua maioria é feito o exame com duração de 24h. Devido à dificuldade no acesso e complexidade na realização, o MAPA é difícil de ser adotado de forma rotineira para reavaliação da intervenção proposta

  • Indisponibilidade de MRPA conforme protocolo (fornecimento de aparelho para o paciente)

  • Adaptação do MRPA: orientar paciente a ter seu próprio aparelho automático com braçadeira e realização de aferições por 6 dias conforme orientado para realização de MRPA

  • Aferição PA ambulatorial no consultório em dias que não são de diálise

  • Na impossibilidade de aferição domiciliar, padronizar medição PA pré e pós diálise conforme orientações de aferição no consultório contidas na diretriz e avaliar tolerar valores maiores de PA para “tentativa” de correção do fator hipervolemia. Não apresenta o mesmo nível evidência, porém apresenta melhor representação do que a PA pré diálise. Utilizar as aferições pré diálise e pós diálise com valores de corte diferenciados propostos em uma revisão (PAS pré diálise 130–159 mmHg; PAD pré diálise 60–99 mmHg; PAS pós diálise 120–139 mmHg; PAD pós diálise 70–89 mmHg)