Pergunta:

• Qual a combinação mais eficaz entre paracetamol, ibuprofeno e dexametasona para controle da dor pós-operatória em pacientes submetidos à artroplastia total de quadril?

Background:

• A artroplastia total de quadril (ATQ) é um procedimento comum para pacientes com osteoartrite avançada ou outras condições articulares degenerativas. A dor pós-operatória é um desafio significativo, e os opioides, frequentemente usados para o controle da dor, apresentam riscos, como dependência e efeitos colaterais adversos. Por isso, estratégias para reduzir o uso de opioides são altamente desejadas. O manejo multimodal da dor, com o uso de combinações de analgésicos não opioides, tem se mostrado uma alternativa promissora, visando tanto a eficácia quanto a redução de efeitos colaterais. O estudo RECIPE teve como objetivo investigar os benefícios e os riscos de diferentes combinações de analgésicos não-opioides, especificamente paracetamol, ibuprofeno e dexametasona, no manejo da dor após artroplastia total de quadril. 

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (9 hospitais dinamarqueses)

• Duplo cego

• Controlado por placebo

• Os adultos submetidos a artroplastia total de quadril foram aleatoriamente alocados (1:1:1:1) em 4 grupos, com estratificação por local, usando uma lista gerada por computador.nOs grupos foram: paracetamol + ibuprofeno, ibuprofeno + dexametasona, paracetamol + dexametasona e paracetamol + ibuprofeno + dexametasona.

• Foi planejado um tamanho amostral de 1.060 pacientes, o que proporcionou um poder estatístico de 90%. Esse poder foi calculado para detectar uma diferença mínima de 8 mg no consumo de morfina entre os grupos de intervenção. 

População:

• Pacientes submetidos a artroplastia total de quadril entre 2020 e 2022.

Critérios de Inclusão:

• Adultos ≥18 anos

• IMC entre 18 e 40 kg/m²

• Indicação para artroplastia total de quadril, geralmente por osteoartrite ou outras doenças degenerativas da articulação.

• Condições clínicas estáveis para a realização do procedimento cirúrgico.

Critérios de Exclusão:

• Contraindicações para o uso de paracetamol, ibuprofeno ou dexametasona (por exemplo, alergias ou histórico de reações adversas graves a esses medicamentos).

• Doenças graves que poderiam afetar a recuperação pós-operatória, como insuficiência renal, hepática ou cardíaca severa

• Uso prévio de opioides de forma contínua ou abuso de substâncias, o que poderia interferir nos resultados de analgesia

• Gravidez ou lactação

• Participação em outro estudo clínico ao mesmo tempo.

Intervenções:

• Grupo 1: Paracetamol + Ibuprofeno + Dexametasona

  • Paracetamol: 1000 mg por via oral a cada 6 horas (total de 4 doses em 24 horas).

  • Ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 6 horas (total de 4 doses em 24 horas).

  • Dexametasona: 24 mg intravenosa em dose única administrada no início do procedimento anestésico.

• Grupo 2: Paracetamol + Ibuprofeno + Placebo

  • Paracetamol: 1000 mg por via oral a cada 6 horas (total de 4 doses em 24 horas).

  • Ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 6 horas (total de 4 doses em 24 horas).

  • Placebo: Correspondente à dexametasona intravenosa.

• Grupo 3: Paracetamol + Dexametasona + Placebo

  • Paracetamol: 1000 mg por via oral a cada 6 horas (total de 4 doses em 24 horas).

  • Dexametasona: 24 mg intravenosa em dose única administrada no início do procedimento anestésico.

  • Placebo: Correspondente ao ibuprofeno oral.

• Grupo 4: Ibuprofeno + Dexametasona + Placebo

• Ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 6 horas (total de 4 doses em 24 horas).

• Dexametasona: 24 mg intravenosa em dose única administrada no início do procedimento anestésico.

• Placebo: Correspondente ao paracetamol oral.

Desfechos:

• Primário: consumo de morfina intravenosa nas primeiras 24 horas após uma artroplastia total de quadril. 

• Secundários: eventos adversos em 24 horas e 90 dias, dor no pós-operatório avaliada por escala visual analógica, e parâmetros de segurança.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo P+I+D (N=258) x Grupo I+D (N=262) x Grupo P+D (N=262) x Grupo P+I (N=261):

• Idade (anos): 69 x 69 x 69 x 70 

• Índice da ASA (Sociedade Americana de Anestesiologistas)

  • Classe 1: 24% x 25% 22% x 21%

  • Classe 2: 65% x 64% x 68% x 69%

  • Classe 3: 11% x 11% x 10% x 10%

• IMC (kg/m²): 27,4 x 26,8 x 27,4 x 27,6 

• Diabetes: 6% x 3% x 7% x 5%

• Uso de paracetamol antes da cirurgia: 

  • Nenhum: 15% x 15% x 13% x 17%

  • Uso conforme necessário: 42% x 38% x 40% x 36%

  • Uso diário: 43% x 47% x 47% x 48%

• Uso de AINEs antes da cirurgia:

  • Nenhum: 44% x 50% x 48% x 46%

  • Uso conforme necessário: 36% x 30% x 30% x 29%

  • Uso diário: 19% x 21% x 22% x 25%

• Uso de opioides ante da cirurgia:

  • Nenhum: 91% x 89% x 89% x 87%

  • Uso conforme necessário: 3% x 5% x 5% x 6%

  • Uso diário: 6% x 6% x 6% x 8%

• Usuários de opioides diariamente – tipo de opióide:

  • Morfina: 38% x 47% x 24% x 35%

  • Oxicodona: 25% x 24% x 35% x 30%

  • Tramadol: 38% x 29% x 41% x 35%

  • Dor em repouso (EVA): 20 x 20 x 17 x 19

  • Dor durante a mobilização (EVA): 45,5 x 44 x 41 x 46

Resultados:

• O grupo que recebeu paracetamol, ibuprofeno e dexametasona apresentou uma redução significativa no consumo de morfina em comparação com os grupos:

  • Paracetamol + Ibuprofeno: diferença mediana de Hodges-Lehmann de –6 mg (IC 99% –10 a –3; p<0,0001).

  • Paracetamol + Dexametasona: diferença mediana de Hodges-Lehmann de –4 mg (IC 99% –8 a –1; p=0,0013).

  • Embora estatisticamente significativas, essas reduções não atingiram o limiar clínico mínimo de relevância de 8 mg.

• A proporção de participantes que apresentou eventos adversos foi menor no grupo paracetamol, ibuprofeno e dexametasona:

  • Paracetamol + Ibuprofeno + Dexametasona: 35% (91 de 258 participantes).

  • Ibuprofeno + Dexametasona: 38% (99 de 262 participantes).

  • Paracetamol + Dexametasona: 39% (103 de 262 participantes).

  • Paracetamol + Ibuprofeno: 63% (165 de 261 participantes).

• A mediana da dor em repouso foi similar entre os grupos, sem diferenças estatisticamente significativas.

• A combinação de paracetamol, ibuprofeno e dexametasona foi a mais eficaz em reduzir a dor durante a mobilização, com reduções estatisticamente significativas e clinicamente relevantes em comparação aos outros grupos.

• A combinação de paracetamol, ibuprofeno e dexametasona foi a mais eficaz em reduzir a dor durante a caminhada em comparação aos outros grupos. No entanto, as diferenças observadas não atingiram relevância clínica mínima.

Conclusões:

• Em adultos submetidos à artroplastia total do quadril, uma combinação de paracetamol, ibuprofeno e a dexametasona teve o menor consumo de morfina dentro de 24 horas após a cirurgia e perfil de eventos adversos mais favoráveis.

Pontos Fortes:

• O ensaio foi multicêntrico, randomizado, controlado por placebo e duplo-cego, minimizando vieses e garantindo maior validade interna​.

• Com mais de 1.000 participantes, o estudo teve poder amostral adequado para detectar diferenças significativas entre os grupos​

• A divisão em quatro grupos permitiu analisar os efeitos isolados e combinados de paracetamol, ibuprofeno e dexametasona.

• O estudo não apenas avalia o consumo de opioides, mas também considera a dor em repouso, durante a mobilização e eventos adversos, proporcionando uma visão abrangente dos efeitos das combinações de medicamentos.

Pontos Fracos:

• Embora o limiar de 8 mg seja defendido como adequado para avaliar intervenções poupadoras de opioides, ele é inferior ao limiar amplamente aceito em revisões sistemáticas, que identificaram 10 mg de morfina intravenosa como a diferença mínima clinicamente relevante para o manejo da dor pós-operatória

• A inclusão de diferentes idades, condições clínicas e níveis de dor pode ter contribuído para a variabilidade nos resultados.

• Embora o estudo seja multicêntrico, ele é realizado em hospitais dinamarqueses, o que pode limitar a generalização dos resultados para populações com diferentes características demográficas ou práticas clínicas

• A variabilidade dos dados (por exemplo, a dispersão no consumo de morfina entre pacientes dentro de um mesmo grupo) pode ter sido maior do que a estimada no cálculo amostral. Isso reduz o poder efetivo do estudo para detectar diferenças estatísticas, mesmo com o tamanho da amostra adequado.