Qual o Contexto?

Em 2024, a EULAR desenvolveu recomendações para o manejo farmacológico da esclerose sistêmica (ES) por meio de uma força-tarefa composta por 37 especialistas de 14 países. As novas recomendações (n=20) substituem as recomendações EULAR de 2017 (n=16), fornecendo sugestões específicas baseadas em evidências para 8 domínios específicos: fenômeno de Raynaud, úlceras digitais, hipertensão pulmonar, fibrose cutânea, doença pulmonar intersticial [DPI], envolvimento musculoesquelético, crise gastrointestinal e renal. Diante do exposto, esse tema foi abordo pelo Dr. Yannick Allanore no Congresso Brasileiro de Reumatologia de 2024. 

Resumo de Palestra:

O palestrante inicia explicando que o nível de concordância para cada recomendação foi determinado por meio de votação online, com aprovação superior a 80% necessária para a inclusão. As recomendações foram classificadas com base na força e no nível de evidência. Para o envolvimento cutâneo, a força-tarefa recomendou micofenolato de mofetila, metotrexato e rituximabe, sendo que o tocilizumabe apresentou um nível inferior de evidência e força de recomendação. De maneira semelhante, no manejo da doença pulmonar intersticial (DPI), rituximabe, micofenolato, ciclofosfamida e nintedanibe apresentaram os mais altos níveis de evidência, enquanto o tocilizumabe mostrou evidências inferiores nos ensaios clínicos randomizados, mas com uma tendência de benefício. Para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar associada à esclerose sistêmica (ES-HAP), a força-tarefa recomendou o uso de inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5i) e antagonistas dos receptores de endotelina (ERA) no diagnóstico, desde que não haja contraindicações. Em casos de falha terapêutica, recomenda-se adicionar selexipague ou trocar o PDE5i por riociguate. O Dr. Allanore conclui que houve também uma recomendação negativa para o uso de anticoagulantes, como a varfarina, devido a estudos que demonstraram aumento de morbidade e mortalidade nesses pacientes.

Impacto na Prática Clínica:

Pela primeira vez, evidências robustas foram estabelecidas para o uso de imunossupressores e antifibróticos no tratamento da fibrose cutânea e pulmonar. A tendência futura é a combinação dessas terapias em domínios-chave, como DPI e envolvimento cutâneo, utilizando medicamentos como micofenolato de mofetila, rituximabe e nintedanibe para DPI. O transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas possui um bom nível de evidência (IA) e pode ser considerado em doenças precoces com prognóstico ruim na ausência de DPI, embora associado a alta toxicidade e dificuldades no manejo pós-transplante. Novas evidências sugerem que a terapia tripla pode ser superior ao transplante nesses casos.

Entre as terapias, o rituximabe possui o maior nível de evidência para o manejo das manifestações cutâneas e pulmonares, com o nintedanibe sendo uma nova opção para tratamento pulmonar, e o tocilizumabe uma nova opção tanto para pele quanto para pulmões.

Diante de um paciente com doença ativa, difusa e em estágio inicial, a recomendação é não adiar o tratamento. A tendência futura é iniciar com uma abordagem terapêutica agressiva, combinando DMARDs, biológicos e antifibróticos, com redução gradual das terapias conforme a resposta clínica.

Texto elaborado por Dra. Monica Aquino - Reumatologia USP-SP