Qual o Contexto?

No tratamento oncológico, diversas medicações quimioterápicas apresentam nefrotoxicidades que afetam a função renal de maneira significativa. Platinas, metotrexato, ifosfamida e inibidores de VEGF são alguns exemplos de agentes que podem causar lesões renais agudas ou crônicas, como injúria renal aguda (IRA), microangiopatia trombótica (MAT), cistite hemorrágica e formação de cristais tubulares. A correta identificação e manejo das toxicidades renais associadas à quimioterapia são fundamentais para minimizar os danos e melhorar o prognóstico dos pacientes oncológicos.

Resumo da Mesa Redonda:

Na mesa redonda sobre onconefrologia, os palestrantes discutiram as principais nefrotoxicidades dos agentes quimioterápicos, destacando as platinas, metotrexato, ifosfamida e inibidores de VEGF.

• Platinas (Cisplatina e Carboplatina): A cisplatina, com incidência de IRA em 30% dos pacientes, é absorvida pelas células tubulares via canal OCT, sofrendo aquação, que resulta em formação de radicais livres e lesão celular. Os principais fatores de risco são doses elevadas (> 50 mg/m²), múltiplos ciclos, e comorbidades pré-existentes, como doença renal crônica e hipomagnesemia. A prevenção inclui hidratação com cristaloides e suplementação de magnésio e potássio.

• Metotrexato: Causa formação de cristais tubulares, com maior risco em doses > 500-1000 mg/m². A alcalinização urinária (pH > 7) e o uso de ácido folínico são medidas de prevenção e tratamento. A hemodiálise é indicada em casos de progressão de IRA ou toxicidade sistêmica.

• Ifosfamida: Considerada um dos quimioterápicos mais nefrotóxicos, com 30% de incidência de IRA, podendo causar nefrite intersticial aguda e crônica. Estudo prospectivo demonstrou redução de 20 mL/min/m² na TFGe em cinco anos.

• Inibidores de VEGF: Causam lesão endotelial, destacamento de podócitos e microangiopatia trombótica (MAT). O tratamento deve ser interrompido em casos graves, como MAT, sendo recomendada biópsia renal em casos atípicos com hematúria ou síndrome nefrótica.

A discussão também abordou a "pseudo IRA", que ocorre devido à interação de algumas drogas, como inibidores de ciclina, que inibem o canal MATE2K e afetam a secreção tubular de creatinina. Nesses casos, recomenda-se o uso de fórmulas baseadas em cistatina C para estimar com mais precisão a taxa de filtração glomerular (TFGe).

Além disso, foi discutida a nefropatia por cilindros, relacionada principalmente ao mieloma múltiplo, mas também a outras condições hematológicas, resulta da filtração glomerular de cadeias leves livres que, em excesso, precipitam nos túbulos renais. O diagnóstico é baseado na presença de disfunção renal, níveis elevados de cadeias leves livres (>500mg/L) e proteinúria, com a biópsia renal sendo indicada em casos de dúvida. O tratamento envolve eliminar o clone produtor das cadeias leves livres, com terapias recentes, como bortezomib e daratumumabe, mostrando resposta em 60-70% dos casos. As terapias extracorpóreas, como plasmaferese e hemodiálise de high cutoff, têm resultados controversos, e mais estudos são necessários para avaliar sua eficácia.

Qual o Impacto na Prática?

O conhecimento das nefrotoxicidades dos agentes quimioterápicos permite uma abordagem mais eficaz para prevenir e tratar as complicações renais associadas ao tratamento oncológico. A individualização das estratégias de prevenção, como hidratação e correção de eletrólitos, além do uso de terapias de suporte, é essencial para minimizar os danos renais. No caso da nefropatia por cilindros, o avanço no tratamento com novos agentes terapêuticos e a busca por novas estratégias, como o transplante renal em pacientes com mieloma múltiplo, oferecem novas perspectivas para a melhora da qualidade de vida e sobrevida dos pacientes.

Texto elaborado por: Liliana Kassar (equipe Nefronews)