Qual o Contexto?

A Nefropatia dos Cilindros é uma condição renal associada a uma série de doenças hematológicas, como mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom e leucemia linfocítica crônica. Ela pode apresentar um espectro clínico que varia desde injúria renal aguda até doença renal crônica. A condição resulta da filtração glomerular excessiva de cadeias leves livres, que precipitam nos túbulos renais, levando a inflamação e lesão tecidual. Avanços recentes em citogenética, como a translocação (14;16), revelaram um aumento no risco de desenvolver injúria renal em cerca de 25% dos pacientes.

Resumo da Mesa Redonda:

A discussão abordou a fisiopatologia da nefropatia dos cilindros, que envolve a precipitação tubular de cadeias leves livres em excesso (geralmente acima de 500 mg/L), quando a capacidade de reabsorção dos túbulos é superada. Essas cadeias precipitam com proteínas de Tamm-Horsfall, desencadeando uma resposta inflamatória local, resultando em disfunção renal. Os achados típicos incluem cilindros tubulares com restrição à imunofluorescência, inflamação intersticial e necrose tubular aguda.

Os principais fatores predisponentes incluem hipercalcemia, certas medicações, infecções e desidratação. A furosemida, por exemplo, deve ser usada com cautela, pois aumenta o aporte de sódio no túbulo distal, elevando o risco de precipitação dos cilindros. O diagnóstico é feito pela combinação de disfunção renal, níveis elevados de cadeias leves livres e proteinúria (geralmente com menos de 10% de albuminúria). Em casos de dúvida diagnóstica, a biópsia renal é indicada.

No tratamento, o foco principal é eliminar o clone produtor das cadeias leves livres, e os avanços terapêuticos recentes incluem agentes como bortezomib e daratumumab, que têm mostrado respostas satisfatórias em 60-70% dos casos. No entanto, o daratumumab foi pouco estudado em pacientes com doença renal crônica avançada (TFGe < 45 ml/min/1,73 m²).

Quanto às terapias extracorpóreas, a plasmaferese tem benefício questionável, sendo ainda utilizada em alguns serviços. A hemodiálise de high cutoff, que remove proteínas de 45 a 60 kDa, apresenta resultados controversos, como mostrado nos estudos MYRE e EuLite, que reportaram desfechos mistos em termos de dependência de diálise e complicações infecciosas. Para pacientes com mieloma múltiplo em diálise, o transplante renal pode ser considerado em casos de doença bem controlada, podendo melhorar a qualidade de vida e a sobrevida.

Qual o Impacto na Prática?

A Nefropatia dos Cilindros exige uma abordagem multidisciplinar, envolvendo nefrologistas e hematologistas para o diagnóstico preciso e o manejo adequado. As opções terapêuticas evoluíram significativamente com a introdução de novos agentes, como bortezomib e daratumumab, embora ainda seja necessário realizar mais estudos, especialmente em pacientes com doença renal crônica avançada. A nefropatia também pode ser abordada com terapias extracorpóreas, mas seus benefícios ainda não estão completamente estabelecidos. O transplante renal surge como uma opção em casos de mieloma múltiplo controlado.

Texto elaborado por: Marcos Benedetto