Pergunta:

• A cardioversão utilizando 2 conjuntos de pás é uma estratégia mais efetiva de reversão ao ritmo sinusal, quando comparada à cardioversão utilizando 1 conjunto de pás em pacientes com fibrilação atrial e obesidade?

Background:

• Obesidade e fibrilação (FA) estão comumente associados e ambas as condições estão aumentando em prevalência. A obesidade é associada com falência de cardioversão da fibrilação atrial em até 35% dos casos, quando se usa o procedimento padrão de utilização de apenas 1 conjunto de pás de desfibrilador, mesmo em vigência de altas cargas de energia. Essa alta taxa de falha é atribuída à maior impedância transtorácica e dissipação da energia em pacientes obesos. Neste contexto, o uso de dois conjuntos de pares de desfibriladores administrando choques simultâneos pode ser mais efetivo, por oferecer uma maior carga de energia. Dessa forma, foi realizado este estudo randomizado com o objetivo de avaliar se uma estratégia utilizando a cardioversão dupla é mais efetiva do que a cardioversão única na reversão para ritmo sinusal, em pacientes com FA e obesidade.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (3 centros nos EUA)

• Não cego

• Considerando uma eficácia esperada de 75% para cardioversão única e 90% para cardioversão dupla, foi calculado que uma amostra de 200 pacientes forneceria ao estudo um poder de 80%, em um alfa bilateral de 0,05

População:

• Pacientes submetidos à cardioversão elétrica externa eletiva por fibrilação atrial selecionados entre 2020 e 2023

Critérios de inclusão:

• Idade ≥  18 anos

• Fibrilação atrial – FA (paroxística, persistente e persistente de longa data)

• IMC ≥ 35kg/m²

• Anticoagulação adequada, no momento da cardioversão (coumadin com INR > 2; uso de anticoagulantes diretos, heparina de baixo peso molecular subcutânea ou heparina não fracionada intravenosa)

• Se duração da FA > 48h ou desconhecida: era mandatória realização de ecocardiograma transesofágico antes da cardioversão, para afastar trombos ou era recomendada anticoagulação terapêutico por, no mínimo, 3 semanas antes da cardioversão

• Capacidade de manter anticoagulação terapêutica ininterrupta após cardioversão (por pelo menos 1 mês)

Critérios de exclusão:

• Contraindicação à anticoagulação

• Pacientes sem tratamento adequado com anticoagulantes

• Cardioversão de emergência

• Encarceramento

• Gestação

Intervenção:

• Cardioversão dupla, utilizando 2 conjuntos de pás

Controle:

• Cardioversão única, utilizando 1 conjunto de pás

Outros tratamentos e definições:

• 2 pares de patches de eletrodos eram acoplados em todos os pacientes, de ambos os grupos

• Os eletrodos eram posicionados na posição anteroposterior e atados à cada unidade de pá do desfibrilador, por onde era transmitido o choque sincronizado

• Os pacientes no grupo controle recebiam um único choque sincronizado de 200J, através de 1 dos pares de patches de eletrodos. Os pacientes no grupo intervenção recebiam choques sincronizados simultâneos, através dos 2 pares de patches de eletrodos, totalizando 400J

• Em ambos os grupos, era permitido um número máximo de 2 choques adicionais, ou menos, se fosse considerado clinicamente apropriado pelo médico assistente do paciente, caso houvesse falha do primeiro choque

• Em todos os pacientes, de ambos os grupos: caso houvesse falha na cardioversão inicial, a estratégia utilizada nas cardioversões subsequentes era a da cardioversão dupla.

Desfechos:

• Primário: cardioversão bem-sucedida para ritmo sinusal imediatamente após o choque 

• Secundários: taquiarritmias pós-cardioversão (exceto recorrência precoce de fibrilação atrial), bradiarritmias, desconforto precordial (reportada pelo paciente em recuperação, antes da alta e utilizando-se uma escala analógica visual de 0 -10); acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio e morte.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Cardioversão dupla (N=99) x Cardioversão única (N=101):

• Idade (anos): 66,6 (56,3 – 71,3) x 68,6 (61,8 – 74,1)

• Negros:24,2% x 14,9%

• Não-negros: 75,8% x 85,1%

• IMC: 41,1 (6) x 41,2 (7)

• Novo início de FA (<3 meses): 39,4% x 42,6%

• Insuficiência cardíaca:44,4% x 47,5%

• Doença arterial coronariana: 25,3% x 25%

• Apneia obstrutiva do sono: 60,6% x 51,5%

• Diabetes: 38,4% x 47,5%

• Doença renal crônica: 22,2% x 24,8%

• Doença arterial periférica: 13,1% x 13,9%

• Dislipidemia: 61,6% x 68,3%

• Hipertensão: 83,8% x 90,1%

• Ecocardiograma:

  • Fração de ejeção (%): 51 (13,4) x 52,3 (11,9)

  • Índice de volume atrial esquerdo (ml/m²): 47,8 (20,7) x 47,7 (18,8)

Resultados:

• Na primeira tentativa de cardioversão, o sucesso ocorreu mais frequentemente nos pacientes do grupo cardioversão dupla, ocorrendo em 98% dos pacientes vs 87% dos pacientes no grupo controle, p=0,002

 

 

• Após a cardioversão bem-sucedida, os pacientes eram monitorizados por cerca de 10 a 15 minutos. Não ocorreu recorrência precoce de fibrilação atrial durante este tempo

• Em uma análise não ajustada, a odds ratio da cardioversão bem-sucedida com a cardioversão dupla, quando comparada com a cardioversão única foi de 6,5 (95% IC 1,6 – 25,7; p=0,008)

• Não houve diferença entre os participantes nas taxas de desconforto precordial após cardioversão. A média em ambos os grupos foi de 0 em 10 na escala de dor (IQR 0 e 0; p=0,40)

• Não foram reportados eventos adversos em nenhum dos grupos

Conclusões:

• Em pacientes com obesidade submetidos à cardioversão elétrica por fibrilação atrial, a cardioversão dupla (utilizando 2 conjuntos de pás) resultou em maior sucesso na cardioversão, quando comparada à cardioversão única convencional (utilizando 1 único conjunto de pás), sem gerar aumento de complicações ou desconforto precordial nos pacientes

Pontos Fortes: 

• Avaliou duas estratégias distintas de cardioversão, para reversão da fibrilação atrial em ritmo sinusal, em um perfil de pacientes pouco avaliado nos estudos (obesos), o que apresenta grande relevância para nossa prática clínica.

• Avaliou pacientes com apresentações diferentes de fibrilação atrial - FA (paroxística, persistente e persistente de longa data). Dessa forma, seus resultados podem ser aplicados em todos esses cenários clínicos diferentes de FA.

• Todas as recomendações de guidelines, referentes à anticoagulação e rastreio de trombos intracavitários (se FA com duração desconhecida ou > 48h) foram realizadas, o que traz bastante validade para o estudo.

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos. (menor risco de viés de seleção)

Pontos Fracos:

• Baixa proporção de pacientes do sexo feminino

• Não avaliou a eficácia das estratégias de cardioversão em pacientes obesos no cenário de reversão de fibrilação atrial instável. Dessa forma, os resultados do estudo não podem ser aplicados aos pacientes portadores da arritmia descrita e instáveis

• Estudo aberto

• O desfecho primário focou somente na restauração do ritmo sinusal após a primeira tentativa de cardioversão, independente da duração e com avaliação do ritmo realizada apenas imediatamente após o choque, não levando em consideração qualquer evento arrítmico que pudesse ocorrer após o período peri-cardioversão.